护理干预对预防脊柱结核术后下肢深静脉血栓形成的意义

王翠娴，李 萍，陈建东

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是骨科术后发生率较高并可能导致严重后果的一种并发症，根据其发生部位的不同，分为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞。文献报道，脊柱术后下肢DVT合并肺栓塞发生率在 0.022%～2.1%[1-2]。脊柱结核具有手术时间长、创伤大、术后卧床及制动时间较长等特点，均为DVT发生的危险因素。目前国内外对脊柱结核术后DVT发生率的报道很少，对脊柱结核围手术期血栓的防治未引起应有的重视。本文通过对2014年3月—2016年12月天津市海河医院手术治疗的85 例脊柱结核患者进行研究，探讨加强护理干预对术后DVT的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2016年12月本院手术治疗的脊柱结核患者85 例，其中男46例，女39例；按随机分组，对照组42例，干预组43例,两组患者性别、年龄、病情等一般资料见表1，各方面差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料

1.2 治疗方法 两组均给予一般常规护理，禁止饮酒、吸烟；给予低脂、高膳食纤维饮食；避免进行下肢静脉有创操作及检查；多饮水，保持大便通畅。

干预组在此基础上给予DVT预防护理措施:（1）术前根据Caprini评分标准对患者进行深静脉血栓的风险评估，分为高危组和低危组。（2）对患者及家属进行健康宣教（高危组重点多次宣教沟通），向其详细讲解DVT的原因、危害及预防措施，让其做好足够的心理准备，要求并指导家属帮助患者进行术后早期锻炼及活动。（3）术前行为指导。对于双下肢感觉、活动功能好或双下肢不完全瘫痪者,指导行下肢主动锻炼:脚趾的跖屈、背屈运动；踝关节的旋转运动；膝关节伸屈运动；下肢的内外旋及外展、内收运动；下肢直腿抬高，锻炼肌肉力量及功能。每次做6～10拍,根据体力恢复情况逐渐增加锻炼强度,促进血液循环，以防止肌肉的废用性萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成。对双下肢完全瘫痪者,指导家属辅助患者进行双下肢被动运动：双下肢热敷；自跟腱开始从远端向近端对大、小腿肌肉进行按摩；辅助患者做足趾屈伸运动,踝关节伸屈、旋转运动及屈膝、屈髋运动；耐心讲解、指导患者家属掌握被动运动的方法。指导深呼吸、练习有效咳嗽,以减少胸腔压力,促进血液回流；同时注意肢体保暖,避免低温刺激导致静脉痉挛、血液流速减慢。指导患者定时整体翻身，每2 h一次。尽量避免下肢静脉有创操作。长期输液患者避免在同一个部位、同一静脉反复穿刺。劝导戒烟,指导患者合理饮食，避免高胆固醇高热量的摄入。增加膳食纤维食物,保持大便通畅,避免便秘造成腹压增加,影响下肢静脉回流。（4）术中俯卧位，手术床上放置硅胶软垫，并保持腹部悬空,避免对下肢腔静脉及髂静脉的压迫,影响静脉回流。严密监测各项生命体征，保证足够的血容量。（5）术后每日观察双下肢有无肿胀、皮肤色泽改变等,注意测量双下肢相对应平面的周径、温度。若迅速出现下肢疼痛、肿胀、麻木,下肢运动使腓肠肌疼痛,两侧大腿和小腿中部周径相差大于0.5 cm,提示静脉血栓形成可能，应进行血管彩色多普勒超声检查确诊。脊柱手术尤其是腰椎手术，术后容易出现下肢的神经根症状及体征，易与DVT所致的下肢疼痛相混淆，应当注意鉴别，发现异常及时报告医生。（6）术后6 h内以被动运动为主，5～10 min/次，间隔30～60 min重复1次。术后第1 d开始，指导并督促患者进行股四头肌的等长收缩锻炼和直腿抬高练习，每次15～20下，3次/d。按进行屈伸髋关节、膝关节、踝关节及足内翻运动和环转运动，每次15下，4次/d。复查双下肢彩超，如未见血栓，则使用间歇气体加压装置进行预防。若为截瘫患者，则由家属协助进行肢体持续进行被动锻炼。

1.3 评价指标 术后3～5 d复查双下肢静脉彩超，结果无异常也无临床症状者，可排除 DVT 。彩超发现血栓者，则确诊为DVT。如怀疑 PE，则急诊行肺血管造影来明确诊断。患者出院后，记录各项资料，并随访至术后3个月。术后3个月常规复查双下肢静脉彩色超声。

1.4 统计学方法 运用 SPSS19.0进行统计学分析，采用连续校正的χ2检验，检验水准设定为0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组彩超确诊DVT 6例，发生率为14.2%，其中4例为无症状性血栓，2例有下肢肿痛症状，干预组确诊DVT 1例，发生率为2.3%，为无症状性血栓。对两组发生率进行χ2检验，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 脊柱结核术后下肢深静脉血栓(DVT)形成情况对比（n，%）

3 讨论

3.1 脊柱结核术后并发DVT的因素 1946年，Virchow提出的静脉血流缓慢、静脉内膜损伤和血液高凝状态，是被广泛认同的DVT形成的三大因素。由于骨科围手术期DVT的高发生率，一直以来就受到重视。病人的一些其他因素，如高龄、全麻、感染、既往发生过DVT、肥胖、合并凝血功能异常、术中输血、术后长时间卧床等因素，也是骨科术后DVT发生率增高的原因[3-4]。一项针对脊柱大手术后不使用药物及机械预防DVT的回顾性研究[5]，共纳入1092例患者，结果得出，年龄为70岁及以上患者，术后更容易出现深静脉血栓栓塞事件。因此，骨科手术尤其是涉及髋膝关节的手术，对预防DVT极为重视，并积累了丰富的经验。但对于脊柱结核术后下肢DVT并未引起过多关注。脊柱结核手术具有如下发生DVT的高危因素： （1）脊柱结核患者术后卧床时间长，容易引起血流动力学的改变。（2）相对于传统骨科手术，脊柱结核手术时间较长，对机体打击较大，也会导致血液的高凝状态。（3）部分患者术前或术后合并神经或脊髓损伤，下肢肌肉失去收缩能力，导致静脉回流失去肌泵的动力，从而血液流速进一步缓慢。（4）腰椎手术往往对下腔静脉或髂总静脉造成一定程度的牵拉，因而造成对血管内膜的损伤，引起血栓形成[6]。有文献报道[7]34597例脊柱手术患者，术后发生DVT的比例是2%，其中亚洲人的发生率为7.5%，欧洲人为1%。因此，对亚洲人来说，脊柱结核术后有较高的并发DVT的风险，应当引起重视。

3.2 脊柱结核术后DVT的风险评估 静脉血栓形成的风险因素是复杂的，且多数VTE患者早期并没有明显的症状，直接识别较为困难，科学简便的风险评估对于有效预防VTE尤为重要[8]。本研究采用Caprini血栓风险评估量表进行VTE风险评估[9]，依据危险因素评分确定血栓风险等级，可早期采用合理的护理预防措施，以减少深静脉血栓的发生。

3.3 脊柱结核术后 DVT 的护理 目前外科术后DVT的预防措施包括基本预防、机械预防、药物预防。基本预防即踝泵运动，对于麻醉作用消失前及术后疼痛较重而不敢活动或不配合的患者或是截瘫患者，应与家属积极沟通，采取踝关节的被动运动与肢体肌肉的按摩来辅助改善下肢静脉回流，能有效预防下肢深静脉血栓的形成[10]。机械预防是指使用相关机械设备帮助患者下肢肌群收缩运动，加快血流流动，减少下肢深静脉血液的淤滞。这些机械设备包括等级弹力袜、足底泵和间歇性充气加压装置。 大量研究显示，这些机械可有效预防骨科大手术后DVT 的发生[11-12]。最新的DVT诊断和治疗指南[13]也指出，弹力袜和间歇气压装置是 DVT 的有效预防措施。 目前对于脊柱术后是否使用药物来预防 DVT 的形成仍无定论，Stundner 等[14]认为，腰椎手术后不应常规使用抗凝药物，因为抗凝药物有导致硬膜外血肿等严重并发症的可能。也有研究证明， 低分子肝素能显著降低脊柱术后 DVT 的发生率，且发生硬膜外血肿及其他出血事件的风险较低[15-16]。在其他骨科大手术如髋膝关节置换术后，口服抗凝药物利伐沙班预防DVT形成的有效性已获得肯定，且其在安全性方面较传统抗凝药物证明也有明显优势[17]。

为探讨护理干预在预防脊柱结核术后DVT发生的意义，本研究对我院手术治疗的85例脊柱结核患者进行研究。结果显示，干预组DVT发生率低于对照组（P＜0.05），表明护理干预可降低脊柱结核术后下肢深静脉血栓形成的发生率。临床护理工作要求密切观察病情变化，在临床实践常是护士最先识别到患者存在血栓风险[18]。此外，一些研究发现，大手术后患者虽然采取了DVT预防措施，但其发生率仍然较高，证明护理的方式、频率也是预防 DVT发生的关键[19-20]。术前对DVT发生率进行风险评估，将患者分为低危和高危组，并进行针对性的重点宣教，术后重点护理，不仅能够降低DVT发生率，也让患者及家属在术后发生DVT时有足够的心理准备，并能够积极配合治疗，对于提高医疗效果及建设良好和谐的医疗环境有重要意义。