整体推进 缩小差距

文 黄宇光

分级诊疗是国家医改的重要组成部分，应强调是“一把手”工程，要求各级医院的一把手高度重视，与院长的考核挂钩。

2018年5月23日国际权威学术期刊《柳叶刀》（Lancet）发布了全球医疗质量和可及性（HAQ）指数排名，我国从2015年的全球第60位提高到2016年的第48位，是医疗质量进步幅度最大的国家之一。其中，中国HAQ指数最高的是北京（91.5），最低的是西藏（48），医疗资源HAQ指数差异在43.5，可见我国医疗事业在整体快速发展的同时，仍然面临着发展不平衡、不充分的矛盾。即使在医疗资源最好的北京地区，医疗资源配置不均衡的现象仍十分普遍。因此，国家提出精准扶贫战略、中组部开展医疗人才“组团式”援藏、北京医学会开展“牵手行动”等，无不关系到人民群众的切身利益的呵护。而分级诊疗制度正是缓解医疗资源紧缺、合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。北京市于2017年3月22日发布了《北京市医药分开综合改革实施方案》， 一年多来，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐渐形成。三级医院门急诊量逐渐减少，人民群众医疗费用负担有所降低，分级诊疗初现成效。但是，客观而言，分级诊疗的整体形势并不乐观，距离国家的既定目标仍有差距。

各级医疗机构的评价体系应差异化调整。尽管医疗改革后三甲医院的整体门急诊数量减少了，但医院手术量却逐年升高。“全国人民奔协和”是患者信任协和的体现，在复旦医院排行榜综合排名上，协和医院连续八年排名第一。实际上大量在协和完成的常规手术是其他医院、二级医院和基层医院都可以完成的，但许多患者仍然选择在协和进行治疗，“排队”等待手术数周甚至数月，这一现象需要我们反思。一方面，分级诊疗制度应建立在充分的“多点执医”基础上，让人民群众基层首诊的意愿增强。另一方面，要体现“三甲医院”的“功能性”。目前评价医院临床质量的指标包括“手术量”“平均住院日”“空床率”等，这些指标的制定对于二级医院、基层医院是合理的，但对于三级甲等医院，这样的评价体系有待商榷，会无形中制约医院的发展方向。努力缩短平均住院日，医疗的“量”提高了，“质”却难以保障。 因此应提倡各级医疗机构的绩效考核区别对待。

各级医疗机构的评价体系应差异化调整

摄影 张斯伟

双向转诊的实施方案急需规范化流程和激励机制。双向转诊的意义在于根据患者病情和治疗情况，在适当的时机进行转诊。患者病情严重或疑难病转向上级医院，在上级医院的病人病情好转后转向基层医院。双向转诊的难点在于，首先，如果基层到上级医院的转诊能做到简单易行，患者就可以接受在基层医院首诊。其次，在诊疗阶段患者普遍缺乏转回下级医院治疗的意愿，慢病或术后康复阶段的患者向下级转诊缺乏明确的流程和规范。“完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道”是国办发〔2015〕70号文的明确要求。我认为当务之急是研究制定出一整套涵盖各门类、各阶段病症患者双向转诊的程序和方案，在最大程度上降低转诊过程中的沟通成本，明确相关医疗机构和患者之间相关的责权利问题。

优化医疗保险促进分级诊疗。实行“差异化”医保报销政策，引导患者到基层就医。应进一步加强关于分级诊疗的医保报销比例政策的针对性。第一，坚持上下级转诊合并起付标准，减轻参保人负担。患者在住院期间，因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗的，需经定点医疗机构评估核准。第二，低级别医疗机构不能开展的检查项目，允许到高级别医疗机构就诊，费用回到低级别医疗机构按政策进行报销。第三，引导慢病患者选择基层医疗机构就医，强化定点管理，要求常见慢性病患者选择一所一级和二级定点医疗机构就诊。不断完善医保总额预算付费制度，将本地化就诊率和大病率等指标纳入医保支付考核指标。分级诊疗是国家医改

的重要组成部分，应强调是“一把手”工程，要求各级医院的一把手高度重视，与院长的考核挂钩。建议对各三级医院进行“供给侧改革”，在工作安排上适当减少各门类常见病、慢性病的门诊量和手术量。同时增加各三级医院顶尖优势专业疑难病症的门诊量和手术量，在政策上尤其是绩效考核方面，鼓励下级医院对疑难病症患者积极向上转诊，对具有医学研究价值的疑难病症患者的各项诊疗费用给予政策性减免。要充分认识患者不愿前往基层就医的主要原因，如基层医疗人才短缺，服务内容、转诊、诊疗水平、药品配置不足等，组织各级部门加大力度予以改进。