肌少症与类风湿关节炎患者病情间的相关性研究

蔡 静，徐胜前，童 辉，王欣荣，滕玉竹，纵何香，徐建华

肌少症是一种肌肉质量减少并可能导致躯体功能降低的综合征，导致肌少症的因素很多，慢性炎症是其中较常见的原因之一。类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性滑膜炎为主要特征的自身免疫性、炎症性疾病，RA患者中各种炎症性的细胞因子水平如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β等的增高可能成为RA患者发生肌少症的原因[1]。国外有研究显示RA患者中肌少症的发生率增高，但具体数据不尽相同；目前尚无中国RA患者中肌少症发生率的报道，且肌少症与RA患者病情间的关系尚不明确。

1 材料与方法

1.1病例资料430例RA患者来自2013年4月～2017年12月安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科住院部，诊断均符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟关于RA的分类标准[2]，其中男77例，女353例；年龄22～87(57.24±12.39)岁；平均体质量(56.74±10.85)kg，平均身高(1.59±0.07)m。156例正常健康人作为对照组，均来自我院体检中心，其中男30例，女126例，年龄27～81(56.8±11.6)岁，平均体质量(57.19±11.05)kg，平均身高(1.59±0.08)m。两组研究对象具有良好的可比性，组间年龄、体质量、身高和性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究得到安徽医科大学伦理委员会的批准(批准文号：20121090)，所有研究对象参与本研究前签署了书面知情同意书。

1.2临床资料记录由风湿免疫科专科医师详细检查并记录RA患者的一般项目：年龄、性别、病程等；疾病相关的临床和实验室指标：关节压痛数、关节肿胀数、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反应蛋白(C reactive protein,CRP)、类风湿因子(rheumatoid factors,RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(cycli-citrullinated peptide，CCP)等，采用酶联免疫吸附测定346例RA患者血清25-(OH)D水平，计算基于28个关节的疾病活动性积分(disease activity scores 28,DAS28)，采用健康评价问卷(health assessment questionnaire，HAQ)积分进行日常生活能力评估，判断关节功能(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，摄双手X线片，并进行分期(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，同时由两名放射科医师采用盲法对双手X线片进行Sharp评分。

1.3肌肉质量测定及肌少症判断标准采用直接节段多频率生物电阻抗测试法(DSM-BIA法，韩国Inbody720人体成分分析仪)测量所有研究对象各部位和总骨骼肌肉量。计算骨骼肌质量指数(Skeletal muscle mass index，SMI)：骨骼肌质量(kg)/身高(m)2，以SMI低于相应族群青年人平均值2个标准差作为诊断肌少症的标准[3]。

2 结果

2.1RA患者和正常对照组间肌少症的发生情况RA患者组平均SMI水平明显低于正常对照组(P<0.000 1)，RA组符合肌少症诊断患者236例，肌少症发生率为54.9%，明显高于对照组中肌少症的发生率9.0%(14/156，P<0.000 1)，见表1。

2.2RA患者中有、无肌少症组间相关疾病指标的比较将RA患者有、无发生肌少症分为两组，结果显示肌少症RA组患者的年龄、病程、女性占比、HAQ评分、ESR、DAS28、Sharp评分均明显高于无肌少症RA组(P<0.05～0.0001)，肌少症RA组患者血清25-(OH)D水平明显低于无肌少症RA组(P<0.0001)；RA患者中有、无肌少症组间关节功能和关节X线片分期构成比亦有明显差异(P<0.05～0.000 1)。见表2。

2.3RA患者中低-中活动度、高活动度组间肌少症的比较根据疾病活动度DAS28的分类标准将RA分为低-中活动组(DAS28≤5.1)和高活动组(DAS28>5.1)[4]；如表3所示：RA患者高活动组SMI、右上肢肌肉量、左上肢肌肉量、躯干肌肉量均明显低于低-中活动度组(P<0.05～0.000 1)，而两组间骨骼肌量、右下肢肌肉量和左下肢肌肉量水平无明显差异(P>0.05)。RA患者高活动组肌少症发生率(59.4%)则明显高于低-中活动度组(47.8%)，差异有统计学意义(χ2=5.256，P=0.022)。

表1 RA患者和正常对照组间SMI和肌少症发生率的比较

表2 RA患者中有、无肌少症组间相关疾病指标的比较

表3 RA患者中低-中活动度、高活动度组间肌肉量的比较

表4 RA患者中发生肌少症的多元回归分析

2.4RA患者中SMI与各疾病指标间的相关性RA患者中SMI与年龄(rs=-0.180，P<0.000 1)、病程(rs=-0.210，P<0.000 1)、关节功能(rs=-0.172，P<0.000 1)、关节X线片分期(rs=-0.279，P<0.000 1)、HAQ(rs=-0.205，P<0.000 1)、ESR(rs=-0.130，P=0.008)、DAS28(rs=-0.106，P=0.033)和Sharp评分(rs=-0.363，P<0.000 1)均呈负直线相关，SMI与血清25-(OH)D水平呈负直线相关关系(rs=0.163，P<0.000 1)，与其他指标间无相关性(P>0.05)。

2.5RA患者发生肌少症的Logistic回归分析以年龄、性别(1=男，2=女)、病程、HAQ积分、DAS28积分、血清25-(OH)D水平、关节功能和双手X线片分期为自变量，以RA患者是否发生肌少症(0=无，1=有)为应变量，采用Logistic Regression分析RA患者发生肌少症的影响因素，结果显示：年龄(P=0.001)、性别(P<0.0001)、DAS28(P=0.018)和X线片分期(P=0.028)均为RA患者发生肌少症的危险因素，见表4。

3 讨论

肌少症可以理解为肌肉减少症，2010 年老年肌少症欧洲工作组 (EWGSOP )[5]和2011年国际肌少症会议工作组 (ISCCWG )[6]对肌少症的定义为骨骼肌质量低下或肌肉力量降低或肌肉的功能减退。现阶段有关肌少症的国内外研究主要集中于内分泌代谢病和骨质疏松症等领域。2013年Verschueren et al[7]研究结果显示肌少症患者骨质疏松的发生风险是无肌少症者的3倍。2016年,吴佳佳 等[8]研究发现：糖尿病组肌少症发生率(24.2%)高于对照组(11.7%)，病程越长的糖尿病患者中肌少症的发病率越高。可见，肌少症发生与糖尿病、骨质疏松等有一定联系。2017年麻璨琛 等[9]研究结果显示RA患者肌少症的发生、年龄和病程是RA患者发生骨质疏松的危险因素。但有关RA患者中肌少症与病情之间的相关性研究，国内尚无相关文献。

血清25-(OH)D水平是公认的反映体内维生素D状态的指标， 2014年本课题组的研究显示：血清25-(OH)D水平与RA患者的疾病活动性指标如关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、ESR和HAQ均呈显著负直线相关[13]。2017年本课题组还报道血清25-(OH)D水平与RA患者的骨质疏松有关[9]；且血清25-(OH)D水平降低也与RA患者的骨质疏松性骨折发生有关[14]。血清25-(OH)D水平与RA患者肌少症间的相关性研究少有报道，本研究显示伴发肌少症的RA组患者血清25-(OH)D水平明显低于无肌少症RA组，且RA患者SMI水平与血清25-(OH)D水平呈显著正直线相关；这提示血清25-(OH)D也可能是RA患者发生肌少症的一个不可忽视的内在原因。

综上所述，我国RA人群肌少症患病率明显增高，除了高龄和长病程与RA患者的肌少症发生有关外，肌少症的发生与RA患者的病情是也密切相关的，此外，血清25-(OH)D水平与RA患者肌少症间的内在联系也值得进一步深入的研究。在规范而有效地治疗RA策略中，应重视关节与骨骼以外的肌肉病变的存在和处理，从而更全面地改善和控制RA的病情，最大限度地改善RA患者的生活质量。