外侧闭合胫骨高位截骨桥接组合式内固定结合关节镜清理治疗膝内翻型膝骨关节炎的临床研究

张海峰王树平梁鹏孟娥陆继广李会全

（潍坊市市直机关医院骨外科，山东潍坊261061）

膝骨关节炎常伴有半月板和股胫关节面软骨不同程度的损伤，大多错过了早期的有效治疗，最终出现严重的屈曲内翻畸形而影响正常生活。外侧闭合胫骨高位截骨桥接组合式内固定结合关节镜清理是膝骨关节炎阶梯治疗中有效的保膝治疗方法，患者满意度较高[1]，尤其适用于年轻的重体力劳动者[2]。目前，外侧闭合胫骨高位截骨术已相对成熟并获得了可靠疗效。Huizinga等[3]对采用外侧闭合胫骨高位截骨术治疗内侧间室骨关节炎和内翻型骨关节的298例患者进行前瞻性队列研究得出结论，外侧闭合胫骨高位截骨术可减少骨关节炎的进展，减轻疼痛，改善膝关节功能。临床上应用的内固定物多为骑缝钉或接骨板，各种方法都存在一定的缺陷和差异。有实验证明，桥接组合式内固定系统与接骨板相比，有利于骨折稳定和骨折端血管长入，可促进骨折愈合[4]，且桥接系统作为一种更好的内固定方法在治疗肱骨、胫骨及股骨干骨折中均取得了良好的疗效[5-7]，但尚无其在外侧闭合胫骨高位截骨矫形中作为内固定物的临床报道。本研究回顾性分析2015年1月至2016年12月应用外侧闭合胫骨高位截骨桥接组合式内固定结合关节镜清理治疗30例（30膝）膝骨关节炎伴轻中度膝内翻畸形患者的临床资料，旨在探讨手术技巧及相关经验。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：①符合美国风湿学会（ACR）制定的膝关节疾病的诊断标准；②膝关节负重位X线片符合骨关节炎K-L分级标准Ⅰ～Ⅲ级改变，骨关节炎局限于内侧间室，并有相应的内翻畸形；③年龄≤65岁的体力劳动者、运动员、年龄≤70岁不愿意或不能接受假体置换的患者；④膝关节活动度＞90°，内翻畸形＜15°，屈曲畸形＜10°；⑤膝关节稳定，无明显交叉韧带及副韧带损伤。

排除标准：①患有全身疾病，不能耐受手术或伴有影响膝关节功能的脊柱及髋关节病变者；②需要矫正的角度＞20°者；③合并重度骨质疏松、感染性关节炎、严重髌股关节紊乱等其中1项及1项以上者；④膝关节不稳定或脱位者；⑤随访少于12个月的患者。

1.2 一般资料

本研究中30例，男14例，女16例；年龄45～70岁，平均（56.3±8.9）岁。患者均有内侧半月板不同程度的损伤，内侧股骨髁软骨软化；21例关节软骨不同程度损伤或局限缺损，其中6例伴胫骨平台软骨损伤；4例伴有外侧股骨髁软骨轻度损伤和软骨软化，且外侧半月板游离缘不同程度损伤。患者膝关节生物力学均发生改变，股骨胫骨角（femoral tibial angle,FTA）为185.0°±2.5°。合并不同程度高血压病11例，术前停用利血平1周以上，围手术期血压控制在140～150/90～100 mmHg范围；合并2型糖尿病7例，围术期空腹血糖控制在8 mmol/L以内，三餐后2 h血糖控制在13 mmol/L以内；合并冠心病3例，术前停用阿司匹林1周以上，围术期对症处理；合并慢性肾小球肾炎1例，围术期保护性应用激素和综合预防措施。

1.3 术前准备

完善术前检查。积极治疗内科合并疾病，对长期服用激素的患者采用激素补充疗法进行肾上腺皮质功能保护。术前常规拍摄站立位下肢全长X线片及下肢血管彩超，检验血沉及C-反应蛋白。术前30 min予以2代头孢抗生素或克林霉素静脉滴注预防感染。手术均由同手术团队完成，内固定系统均为桥接组合式内固定系统（天津市威曼生物材料有限公司提供）。

1.4 手术方法

关节镜探查术：腰硬联合麻醉下，在患肢根部上充气驱血带，取髌骨前下内外侧常规入路行关节镜下关节腔全面探查，包括髌股关节是否对合、髁间窝的增生情况、前后十字韧带和内外侧半月板是否有损伤以及三间室关节面软骨的情况。先使用刨削器械清理增生的滑膜组织，再用等离子射频刀将损伤破裂的半月板修复成形或次/全切除，处理软骨面软化和剥脱区，并在剥脱处用直径1.0～1.5 mm克氏针行微骨折术。增生的髁间窝予以清理成形，使前交叉韧带有充足的活动空间。合并髌股疾患时可行髌股关节减压，如适当将髌内侧支持带松解，镜下观察腔内活动轨迹可。

外侧闭合胫骨高位截骨桥接组合式内固定术：自腓骨头平行于关节线以远10 mm向前下行倒L形切开皮肤约8 cm，沿胫骨前嵴向下切开胫前肌起始部肌筋膜，沿胫骨外侧剥离暴露腓骨头，在胫骨结节外侧，于外侧胫骨平台下10 mm处平行平台向内侧打入1枚4 mm的粗克氏针，保护好髌腱以及胫骨后神经血管，沿克氏针下缘向内用摆锯截骨至内侧缘10 mm处，矫正角度与截骨量的比是1°内翻对应1 mm截骨，根据术前测量的截骨线进行胫骨远端截骨，截骨处呈一楔形；在腓总神经“安全区”内[8,9]，于腓骨头处用骨刀截除约5 mm的腓骨头，膝外翻加力将胫骨截骨端闭合，施加适当远端内旋力量，使胫骨前结节前移约2 mm，应用塑形棒在平台外侧向前下沿胫骨外侧行倒L形贴胫骨面塑形，按已塑好的模型将适当长度的钛棒塑形，于胫骨近端截骨处固定2枚固定块，用2枚长松质骨螺钉平行于平台固定，钛棒贴近远端骨面应用2枚固定块固定，固定块应用皮质骨螺钉将钛棒牢固固定，使膝关节生物力线外翻5°～9°（以Fujisawa Point为参考[10）]，膝关节腔内注射玻璃酸钠5 ml。

1.5 术后处理

常规应用弹力绷带包扎，支具外固定。应用抗凝药物预防血栓形成，预防性应用抗生素48 h。患处冰敷1周。术后1 d摄X线片后行CPM机锻炼，并适当下地带支具部分负重（5～10 kg），助行器辅助3～4周，1周后屈膝90°，加强屈伸功能锻炼，股四头肌肌力锻炼，3周后膝关节ROM可达130°-0°-0°，4周后完全负重。继续口服氨基葡萄糖及膝关节腔内玻璃酸钠注射。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，数据用均数±标准差表示，术前、术后FTA及HSS评分比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术切口长71～92 mm，平均（81.6±6.1）mm；手术时间50～75 min，平均（65.2±7.5）min。术后14 d拆线，其中1例出现切口脂肪液化，定期换药处理后，局部延迟6 d拆线。未发生血管及神经损伤、髌骨轨迹异常等并发症，下肢力线均恢复正常。

本研究中30例均获得随访，随访时间12～18个月，平均（16.5±1.4）个月。未出现骨折延迟愈合、异位骨化，未出现内固定物排异、移位及断裂。FTA由术前185.0°±2.5°恢复至术后的172.8°±0.7°，差异具有统计学意义（P＜0.05）；HSS评分由术前的（69.0±3.6）分提高至末次随访的（86.1±8.2）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

图1 患者，女，57岁，诊断为左侧膝骨关节炎，采用胫骨高位外侧闭合截骨桥接组合式内固定结合关节镜清理

3 讨论

3.1 病理学基础

正常膝关节中内侧间室承载着人体65%～70%的负荷[11]，由于这种解剖特点，膝内侧间室骨关节炎居多，且伴有不同程度的膝关节生物力线改变，膝外翻角度减少或消失，出现了膝内翻畸形。一旦内侧间室开始失去软骨厚度，导致胫股对齐的改变，进一步加重膝关节内翻，从而形成一个恶性循环增加内侧间室的负荷和破坏，导致骨关节炎进一步加重。

3.2 关节镜手术的意义

目前对于膝骨关节炎的治疗主要包括两大类：保守治疗，包括药物和非药物治疗，以及包含关节镜、关节周围截骨和关节置换在内的手术治疗。膝关节镜不仅是一种检查手段，也是一种良好的治疗方法，近年来关节镜技术得到了飞速的发展，对膝关节内病变的诊疗中得到了广泛的应用，如增生滑膜清理、游离体摘除、磨损软骨修整、半月板成形、髌骨成形等等，均取得了满意的效果[10]。随着手术技术的进步和手术器械的更替，关节镜技术使过去需大切口完成的手术变成小切口，使复杂的手术变成简单标准化手术，达到微创的效果。关节镜技术有助于关节内病变的治疗,关节镜结合胫骨高位外侧闭合截骨术是治疗膝关节内侧骨关节炎的可靠方法[13]。

3.3 外侧闭合胫骨高位截骨术的特点

外侧闭合胫骨高位截骨术基本原理是通过对胫骨上段外侧楔形截骨，调整膝关节生物力线，以矫正膝内翻畸形。Brouwer等[14]对1065例患者的Cochrane系统综述得出结论，即使文献缺乏针对保守治疗的比较研究，外侧闭合胫骨高位截骨术也能有效减轻膝关节内侧疼痛和改善膝关节功能，停止或减缓骨关节炎的进展，避免或延缓关节置换术的需要。力线调整的总体目标是略超过中性定位，从而将下肢力线从内翻转变为轻度外翻[15]。目前下肢力线过枉矫正，增加外翻1°～3°被推荐[16]。

目前临床上常用的胫骨近端高位截骨术主要有内侧开放截骨和外侧闭合截骨，Wu等[15]对这两种手术方法在临床效果和放射学上进行了Meta分析，手术时间、住院时间、膝关节疼痛VAS、Lysholm评分、HSS膝关节评分以及下肢力线的矫正均无显著性差异。内侧开放截骨类似于胫骨上段不稳定型骨折，对内固定要求相对较高，为避免截骨近端发生沉降及旋转，提高稳定性及早期康复锻炼，一般采用定制锁定接骨板或依赖于异体骨、髂骨植骨，增加了骨不连和丧失纠正角度的风险[18,19]，并且加重了患者手术费用的负担。外侧闭合截骨类似于简单稳定型骨折，截骨两端闭合后无骨缺损，减少了纠正角度的失准，对内固定要求相对较低，为追求快速康复理念，及早下地活动，目前推荐使用稳定性高的锁定接骨板，并且截骨处可不植骨[20]，紧密的骨缝愈合相对较快，费用相对较低，尤其适用于经济条件差的患者。

3.4 内固定物选择

临床上胫骨高位截骨矫形术中应用的内固定物多为骑缝钉或锁定接骨板，各种方法都存在一定的缺陷和差异。应用骑缝钉费用低，术中易塑形，术后恢复慢，固定力量不够，容易断裂或丧失纠正角度，而且术后需要石膏外固定至少6周，不利于早期功能锻炼，引起下肢静脉血栓或骨筋膜室综合症等术后并发症风险大。虽然锁定接骨板在强度上具有一定的优势，但是费用较高，手术切口大，且接骨板不容易塑形，对胫骨各个骨面的贴合程度存在一定差异，延长了手术时间，增加了手术风险。桥接组合式内固定系统强度高，易操作，易塑形，根据不同内翻角度精确截骨后，桥接系统可自由组合，并且对固定块具有锁定功能，防止固定棒旋转，使整个内固定系统具有更高的可靠性，具有更好的生物力学性能，基本适用于所有截骨矫形适应证患者。

3.5 并发症与经验

外侧闭合胫骨高位截骨的并发症主要有髌骨位置改变、胫骨后倾角度改变以及腓总神经损伤[15-17]，在应用膝外翻加力，将胫骨截骨端闭合时，注意适当远端内旋，使胫前结节适量前移，以保持合适的髌骨高度，避免髌骨高位或低位，缓解髌股压力。Koshino等[21]在进行外翻截骨术时，将髌股关节减压手术纳入已有髌股关节退变患者，并将其作为手术成功的重要因素。合并轻度髌股关节炎，可适当行髌股关节减压，如镜下适当将髌内侧支持带松解，以保持正常的髌骨活动轨迹，减少髌股关节软骨磨损，阻止或延缓髌股关节炎进展。胫骨平台后倾是影响膝关节稳定的重要因素，维持前交叉韧带与后交叉韧带的张力，同时在屈曲膝关节时维持股骨正常的滑动和滚动[22]。在实际操作中，往往因为避免损伤腘动静脉以及胫神经而造成后方截骨量不够，导致胫骨平台后倾角度失准。在腓骨头、近胫腓关节处截骨5 mm，可有效降低腓总神经损伤的风险。因此，在保护好胫后重要血管及神经的前提下，做到胫骨近端和远端的两次准确截骨，这有赖于主刀医师丰富的临床经验和熟练的手术操作。当与外侧闭合胫骨高位截骨术一起进行股骨髁微骨折等刺激时，股骨侧的软骨再生率可高达75.8%，2年时股骨侧的软骨再生率可高达87.1%[23]。伴有内侧间室软骨缺损的患者，可在缺损处应用直径1～1.5 mm克氏针行微骨折术以刺激软骨再生。

本研究中患者术后未出现愈合异常，未出现内固定物排异、移位及断裂，可完全负重下地活动。FTA由术前185.0°±2.5°改善为术后172.8°±0.7°，下肢力线得到良好纠正（P＜0.05）。术前HSS评分为（69.0±3.6）分，术后1年为（86.1±8.2）分，膝关节功能得到良好改善（P＜0.05）。外侧闭合胫骨高位截骨桥接组合系统内固定结合关节镜清理治疗内翻型骨关节炎效果满意。

桥接组合式内固定系统在外侧闭合胫骨高位截骨矫形中用作内固定物，在更短的时间内塑形并有效贴合骨面，可缩短手术时间，降低手术创伤，缩短骨折愈合时间，减少术后并发症，术后1～3 d可下地活动。更有意义的是，由于钛棒本身与骨面接触的面积相对小，在骨折完全愈合后可微创手术取出，使患者能够得到更好的康复。胫骨外侧高位截骨应用桥接组合式内固定纠正膝关节的生物力线，是一种有效的修复方法，该手术的完成依赖于熟练的关节镜技术，以及外侧闭合胫骨高位截骨尺度和桥接有效固定的巧妙结合。虽然钛棒易塑形，用作内固定时强度高，但是抗旋转能力不及锁定钢板，并且由于本次回顾性分析的病例相对样本含量较少，故疗效还需进一步研究。

综上，外侧闭合胫骨高位截骨桥接组合系统内固定结合关节镜清理治疗膝内翻型骨关节炎疗效可靠，创伤小、恢复快、无明显并发症，具有良好的应用前景。