李凤岐 县域医改：着力锤炼“一体化”

在山西省3701万人口中，包括农村人口在内的县域人口占总人口的70%以上。自2009年新一轮医改启动以来，全省农村卫生基础设施得到了明显改善。但山西省医疗卫生方面的城乡差别还是非常明显。县域内医疗卫生机构独立设置，存在相互竞争的现象；城市对于县域内的人才“虹吸”问题时有发生，由此带来基层卫生人才匮乏。

针对上述问题，山西省认为，医疗人才很难从外面引进来，只能挖掘内生的动力和活力。为此，山西省从体制上找出路，在全省范围内实施县乡医疗卫生机构一体化设计和一体化改革，重构县域医疗卫生服务体系。该改革自2016年开始试点，于去年10月在全省119个县区全面推开，县域内医疗集团全部挂牌运行。

破旧立新改革体制机制

在体制破旧立新方面，山西省实现了3个突破：

把办医的体制重新强化和固化。成立县（市、区）医院管委会，由县长担任主任，医管委办公室设在县卫生部门，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责，集中到医管委履行。

重塑管理体制，打破县域医疗卫生机构相互独立格局，将县域公立医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动的县域医疗卫生服务新体系。所属单位法人资格保留，隶属调整为医疗集团管理，简政放权，实现“政事分开、管办分离”。

构建“三医联动”体制。山西省将医疗服务价格调价权下放到县级，实行价格动态调整；将医保资金打包预付给医疗集团，按照“总额管理、结余留用，合理超支分担”的原则，实行“总额预算、按月预拨、年终结算”管理，结余资金40%用于发展业务，60%提高医务人员待遇；县域药品供应保障实行目录、议价、采购、配送、结算“五统一”管理，实现药品同品同规同质同价。

此外，山西省还在机制上进行六大创新：创新监管模式，赋予医疗集团人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理自主权。建立以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与职工奖惩和财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。

创新运行机制，医疗集团成立人事、财务、信息等6个管理中心和医学影像、临床检验、消毒供应等6个业务中心，实行统一管理，提高管理和资源利用效率。创新人员管理机制取消县乡医疗卫生机构行政级别，集团对人员编制实行统一管理、使用、调配，所需适宜人才自主招聘，核准备案。全省统一为集团招聘人才，出台优惠政策。创新薪酬分配机制，按照“两个允许”，绩效工资总量提升5倍，由医疗集团自主分配。创新信息化服务机制，医疗集团建立统一信息平台，实现医疗、预防保健、医疗保险、签约服务、分级诊疗等信息互联互通，信息化助力“六统一”管理。创新纵向医联体帮扶机制，采取“六定”（定单位、定责任、定目标、定任务、定考核、定待遇），三同步（行政管理、医疗技术、护理管理）派驻帮扶措施，做实做强三级医院纵向医联体，实现三级医院对县级医疗集团帮扶的全覆盖。

有升有降体现改革成效

一年半的时间，从省内对24个重点监测县的监测结果来看，山西省取得了4个方面的成效。

实现了医疗和公共卫生、卫生和计划生育、医疗和养老的“三融合”。县域内的医疗集团设立公共卫生管理中心，实现公共卫生和基本医疗服务有机融合；全省34788名村级计生专项干部中有60%以上参与签约服务团队；基层医疗卫生机构积极开展医养结合试点工作。

实现了签约服务、预防为主、健康扶贫“三促进”。全省家庭医生签约服务工作所采取的“1+1+1+X”签约团队服务模式落了地，城乡居民签约率达50.4%，重点人群达66.5%。形成县域分级诊疗新格局，县级医院下转患者同比增长112.2%。省内居民电子健康档案建档率达85.6%，高血压和2型糖尿病患者规范管理率分别达77.4%和78%。“组团式”医疗精准帮扶在贫困县实现全覆盖，并全部建立远程诊疗系统。

实现基层服务量、服务能力、群众满意率“三提升”和群众负担“三下降”。在基层服务量方面，县域就诊率达到80%以上，县域门急诊总人次同比增长8%，住院总人次同比增长5.7%。在基层服务能力提升方面，24个重点监测县医疗集团共下派医疗专家6073人次，培训基层人员24295人次，为乡镇卫生院引进新技术、新项目55项，投入设备473台件。

今年5月，山西省举办全省县级医疗集团人才专场招聘大会，现场达成聘用意向1747人，其中20%左右的研究生愿意到乡镇医院工作，打破了基层招人难的困局。同时，群众满意度提升至85%以上，就医负担实现“三下降”：县级医院门急诊患者次均费用同比下降4.3%，县级医院门急诊患者自付比例同比下降6.2%，家门口就医，群众看病的间接成本明显下降。

实现了“五转变”，即县委书记、县长由宏观领导向争当医改“施工队长”转变；医疗行为由粗放式医疗服务向节约型健康管理转变；健康管理由医卫分散式服务向整体式、全生命周期管理转变；卫生人才流动由向上“虹吸”向人才下沉、服务基层的方向转变；群众看病习惯由直接往上跑找专家向找家庭医生问个明白的诊疗行为转变。