商业健康险：更多业务空间待拓展

文／向国春

目前，我国正在开展家庭医生签约服务，正是探索商业健康保险参与家庭医生签约服务的良好时机。

随着新一轮医改的推进，医疗保障正成为健康中国建设中最为核心的议题之一。那么，为了给国民提供更好的卫生服务，社会医疗保险与商业健康保险在医疗保障体系下分别应发挥什么样的作用？如何理顺两种保险制度的关系？商业健康保险的出路在哪里？

先要划清社会保险的边界

商业保险是为了适应人类抵御各类风险的需求而在人群中自发产生的一种经济形式，而社会保险的产生和发展则有着深刻的政治、经济和思想根源。实行强制性社会保险的发达国家，基本都是在自愿参加的商业保险存在了相当长一段时间后逐步发展起来的。

从总体来看，商业健康保险和社会医疗保险有替代型、补充型、附加型3类组合关系，主要以补充型为主，替代型则以德国和荷兰为代表，但荷兰2006年的改革改变了整个医疗体制，商业保险公司与原有的社会基本医疗保险机构之间开展“有管理的竞争”。我国商业健康保险和基本医疗保险提供主体之间在整体上是补充型（如城镇职工基本医疗保险），但是商业医疗保险和城乡居民基本医保又存在一定的替代关系，因为城乡居民医保非强制性保险，参加商业医疗保险后可以不参加城乡居民基本医疗保险。

事实上，我国的商业健康保险和国外的商业健康保险概念有所不同。在国外，商业健康保险被称作私人医疗保险或志愿医疗保险。从提供角度看，商业健康保险也有不同的主体，有公立和私立之别，都接受政府监管；即使是公立的，也不一定具有独立的制定补偿政策的权限。从国际经验来看，在以社会基本医疗保险为主的国家中，商业健康保险公司大多数为非营利性机构，政府给予公平的准入机会，实施严格的监管。这与我国的情况有所不同，我国的商业健康保险公司是营利性机构，准入基本医疗保险的条件不清晰，缺乏有法可循的政府监管。大多数欧洲国家的经验表明，如果社会医疗保险能够承担70%左右人口的保险，其余的人由商业健康保险来承担，那么就能取得某种均衡。要达到这种平衡，就需要明确的划分两者服务内容的边界，而我国面临的问题是社会基本医疗保险覆盖的内容不确定或者边界不清晰。

参与社保要凭自身优势

商业保险要想参与到社会医疗保险经办之中，其前提是服务网络比较完备，管理医疗保险的能力和技术较强。医疗保障基金购买医疗卫生服务选择的主要依据是购买效率，包括管理成本和购买服务的成本，即看哪种方式能用最低的总成本为居民购买合乎质量要求的医疗卫生服务，以满足基本医疗卫生服务需求。此时，一个核心问题是处理信息不对称。目前，城乡居民基本医疗保险基金购买商业保险公司承办的大病保险，因为信息系统难以衔接等问题，难以评估商业保险公司的承办绩效，信息数据真实性问题也值得关注，因此也面临诸多问题。

从发达国家的医疗保障体系发展趋势中不难得出，商业健康保险在整个医疗保障体系的份额仍然很小。我国的社会医疗保险尚有两大弱点：一是“碎片化”，即被分割成了几块，彼此间的保障水平差距较大；二是大多数人总体上保障水平还很低，如新农合2015年的住院实际补偿比平均只有45%左右。“保基本”的要求决定了医保政策的方向首先是要加强和提高社会基本医疗保险。在有条件的地方购买商业健康保险也是一种补充性的选择，并且这样做的目的是为了分散风险。

当前，我国居民医疗保险坚持自愿的原则，让居民自己判断哪种方式或哪些方式的组合对他们是最有利的，以实现居民的健康收益或医疗卫生服务受益极大化。从总体来看，我国城乡居民目前支付能力还比较低，对购买商业健康保险的接受程度也还比较弱。

既要补充也要附加

商业健康险要发展，下一步应发挥补充作用，针对高收入等目标用户群体，提供基本医疗保险不覆盖的内容，拓展产品业务空间。或在基本医疗保险的基础上，进一步提高报销水平。积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式医疗执业保险。同时，可以经办或承办基本医疗保险。支持商业健康保险参与各类基本医疗保险的经办管理服务，逐步由政府直接经办转为以政府购买服务方式。支持商业健康保险机构参与建设国家统一的疾病数据库和医疗费用数据库。经基本医保经办机构授权，可依托城乡居民基本医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享。

同时，可以采取管理式医疗保险模式，保险公司不仅负责费用的收取和赔付，还可以进一步介入医疗服务提供和监督过程。在管理式医疗保险模式下，保险公司可以通过按人数预付费方式等支付方式改革直接或间接介入医疗机构监督和管理，来控制医疗服务质量和费用。

此外，还可以开发商业扶贫附加险。实施精准健康扶贫工程是我国扶贫攻坚的重要任务。目前，大部分地区通过购买商业健康保险提供的“健康扶贫附加险”的方式，为健康扶贫对象建立兜底保障机制。实际上就是政府出资，在社会基本医疗保险的基础上购买商业健康保险，为贫困人口提供补充医疗保险。此外，还可以参与家庭医师签约服务。在美国，若家庭医生签约的患者在基层首诊达到规定的数量，商业保险公司会将部分保费返点给家庭医师。在德国，疾病保险基金与医生协会谈判支付，实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生绩效挂钩的最低费用总额模式。目前，我国正在开展家庭医师签约服务，正是探索商业健康保险参与家庭医师签约服务的良好时机。