动静态平衡训练联合四肢联动训练改善帕金森病患者平衡功能及日常生活活动能力的临床研究

张艳明 陈 晨 徐冬雪 宋为群※ 霍 速 杜巨豹 申钰涵

作者单位：1.首都医科大学宣武医院 康复医学科 100053 2.首都医科大学附属复兴医院 康复医学科 100038 3.北京瑞安康复医院 康复医学科 100032

帕金森病(Parkinson disease,PD)是中老年人神经系统变性疾病，由于多巴胺能使神经元的变性丢失，临床上患者出现静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等，患者一般采取身体前倾，步行速度加快、步幅小，呈现慌张步态，由于姿势障碍及步态异常易引起跌倒，严重影响其生活质量[1]。药物治疗替代疗法为帕金森患者带来了福音，症状改善明显，但随着时间的延长，药物剂量的增大，出现相关副作用，影响临床药效[2]。研究表明，改善帕金森患者的平衡功能可降低跌倒及骨折风险，还可改善患者的运动功能。常规的康复训练方法有四肢肌力强化、核心肌群力量训练、转身训练、重心转移等方法[3,4]。康复训练配合药物治疗对改善帕金森患者的运动功能障碍已成为近年来的一种趋势，动静态平衡仪训练可以通过调整身体的重量分布以及重心位置等相关性视觉反馈训练，目的是恢复患者的平衡相关功能，而且四肢联动训练仪能够帮助患者改善和提高身体各关节活动能力，并进行整体式交叉型的四肢训练，在脑卒中患者康复中的应用多有报道[5]。本研究主要将动静态平衡训练联合四肢联动训练应用到帕金森病患者康复训练中，与传统一对一训练方法对比，探讨动静态平衡训练联合四肢联动训练对帕金森病患者平衡功能及日常生活活动能力的康复治疗效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年12月在首都医科大学宣武医院康复医学科进行康复治疗的50例原发性帕金森患者。(1)纳入标准：①所有帕金森患者均符合英国帕金森脑库诊断标准[6]；②有运动障碍和静止性震颤等症状；③简易精神状态检查量表(Mini mental status examination,MMSE)筛查无明显认知功能障碍，MMSE评分>23分；④疾病严重程度根据修订的Hoehn-Yahr分级在2.5～3级，表现为双侧肢体受累；⑤治疗前帕金森患者使用过多巴胺及左旋多巴制剂，在康复训练中能确保适合的药物治疗剂量；⑥自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①有酒精、药物滥用史；②有精神症状、听觉障碍、视觉障碍、理解障碍、严重的认知障碍者；③依从性极差不能配合试验；④有脑卒中史，同时还具有帕金森特征的阶梯进展；⑤在运动治疗中有药物改变的。(3)终止标准：①出现严重不良事件，不宜继续进行试验者；②自行退出试验者。将符合纳入标准的患者以随机数字法分成试验组(25例)和对照组(25例)，试验组患者男性11例、女性14例，平均年龄60.32±4.91岁，对照组男性10例、女性15例，平均年龄60.64±5.15岁。按伦理学要求签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病程、MMSE评分等一般情况差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况比较±s)

1.2 方法 对两组帕金森患者均进行药物治疗，并以帕金森药物治疗原则为依据，给患者进行个体化治疗[7]。对照组只进行常规康复训练，试验组在常规康复训练基础上，增加动静态平衡训练和四肢联动训练。

1.2.1 动静态平衡训练：采用BIODEX Balance System(德国生产)进行平衡功能评估及训练。在训练前先进行平衡功能评估，然后根据患者的评估结果，选定治疗方案。训练内容主要包括：姿势稳定性训练、稳定性范围训练、重心转移训练、随机控制性训练、下肢负重能力训练。静态平衡训练过程：分别训练视觉功能、本体感觉功能及前庭感觉功能，随着患者重心矢状面的旋转，平台与视窗可以发生0～100%旋转。动态平衡训练过程：嘱患者根据要求站在指定位置，根据屏幕上光标的移动调节重心，包括向前、向后、向左、向右、步行功能和上下楼梯等重心调整训练及患侧肢体的负重训练。通过调节重心活动范围角度、重心速度移动快慢、稳定性控制能力来改善动态调节难度。训练20分钟/次，2次/天，5次/周，为期4周。

1.2.2 四肢联动训练：采用美国进口四肢联动(Nustep TRS-4000)训练仪辅助运动功能训练。主要训练方法：①利用四肢联动训练仪对患者四肢进行运动训练，早期患者可以通过健侧肢体带动患侧肢体进行活动，促进患者出现主动的功能性动作，如上肢进行伸够的动作和下肢进行蹬踏动作，从而模拟日常步行；当患侧肌力达三级及以上时，嘱患者用患侧肢体带动健侧肢体进行主动活动。②躯干功能控制训练，可以有效改善腰背肌的控制能力，进而有助于恢复患者躯干的早期控制力。训练过程中如果出现胸闷、心悸等不适时需停止训练。训练20分钟/次，2次/天，5次/周，为期4周。

1.2.3 常规康复训练：采用常规的一对一康复训练，具体包括：利用PT床、爬行垫，调节患者重心的支撑面积大小、稳定协调控制程度以及支持面的软硬程度训练患者的平衡功能，采用触觉、视觉提示、言语提醒及矫正镜自我反馈等方法训练患者的身体姿势控制及重心各个方向转移，包括：翻身-坐起训练、坐位和站立位平衡训练、肌力训练、转移训练、步行训练等。训练30分钟/次，2次/天，为期4周。

1.3 观察指标 两组患者治疗前后均进行Berg平衡量表、起立-行走计时测试、改良的Barthel指数评定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg balance scale， BBS)：共14个项目，包括独立坐位、坐到站、站到坐、独立站立位、床椅的转移、转圈、闭眼站立、双足并拢站立、站立位上肢前伸、站立位从地上拾物、转身1周、双足交替踏台阶、双足前后站立、单腿站立。每个项目范围为0～4分，总分共56分，分值越高，平衡能力越强[8]。

1.3.2 起立-行走计时测试(time up and go test,TUGT)评定：采用“起点行走”计时测试方法测试3次，每次中间休息 1～2分钟，最后取3次的平均数值作统计分析[9]。

1.3.3 改良的Barthel指数评定(modified Barthel index,MBI)：该评分共计10个项目，其中8项为自我照顾活动，包括修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移，2项为行动相关活动，包括平地行走或以轮椅行进50m、上下楼梯。该量表总分为100分，得分越高表示患者日常生活活动能力越好[10]。

2.结果

治疗前，两组患者的BBS量表、TUGT测试评分、MBI评分比较无明显统计学意义。治疗4周后BBS量表、TUGT测试评分、MBI评分高于治疗前(P<0.01)，且两组比较试验组明显优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组治疗前、后BBS量表、TUGT测试、MBI评分比较(分)

注：与本组的治疗前结果比较，*P<0.01，与对照组治疗后结果比较#P<0.01。。

3.讨论

帕金森是常见的中老年人神经系统变性疾病之一，目前随着我国人口化老龄的发展，帕金森发病率呈逐渐升高的趋势。帕金森的常规基础治疗是药物治疗，但有些患者不能完全治愈，而且随着病情的进一步发展，用药量越来越大，治疗费用昂贵且疗效不理想。疾病发展到晚期，患者会出现全身的肌肉强直、四肢僵硬，将会导致卧床不起，死于并发症[11,12]。帕金森患者跌倒的风险及因跌倒所致的身体伤害概率是健康老年人的5倍以上，患者一旦发生反复跌倒的情况，其生存时间及生活质量与一般帕金森患者相比会更差[13,14]。采用多种康复治疗手段目的是为了尽量减少患者药物的使用剂量，通过配合药物治疗，延长患者的独立生活时间，减少其并发症的发生，延缓病程。

在本研究中，利用动静态平衡训练及四肢联动训练，经过4周的治疗后，试验组帕金森患者的平衡能力及主动运动控制功能优于对照组。人体平衡有赖于运动和感觉系统的协作共同完成。当外来干扰破坏平衡时，运动系统通过踝关节调节、髋关节调节及跨步调节机制将重心调整到正常范围或重建新的平衡[15,16]。帕金森患者在步行停止时由于臀部的肌肉活动范围较小，躯干调节重心范围不够，因此出现平衡失调致使患者跌倒，患者的姿势不稳可能与其本体感觉障碍有关。帕金森患者行走不稳、容易跌倒可能的危险因素还包括下肢肌肉力量减弱，下肢主动运动功能及下肢的控制能力是步行最重要的决定因素[17]。四肢联动训练是利用患者自身肢体的主动运动，通过健侧肢体带动患侧肢体、上肢屈曲伸展与下肢蹬踏进行协调性训练，模拟日常步行；对帕金森患者髋关节、膝关节、踝关节的周围肌肉、韧带进行牵拉，使其关节活动度增大；分级抗阻式四肢联动训练，能够增强患者的腰背肌力量，提高躯干控制能力，改善躯干稳定性及躯干的平衡功能。随着患者的平衡功能和躯干控制能力的提高，躯干稳定性也会相应提高，患者逐步能够独立完成床-椅的转移及坐-站转移，进而提高患者的日常生活活动能力[18,19]。Lewis等[20]研究表明，外来的节律性刺激可以对其进行反馈代偿，促进患者利用反馈和本体感觉反馈系统进行功能重组，提高平衡和步态等运动功能[21]。

平衡训练包括静态平衡训练和动态平衡训练，动态平衡训练仪可以通过计算机进行数字化处理量化患者的平衡障碍状态，进行客观性评估及量化，利用压力传感器的敏感性，评测患者的压力中心，经过计算机自动化转换后得出人体重心，能够直接评定患者的平衡功能[22,23]。在平衡训练过程中，通过视觉反馈屏幕，患者能够实时了解重心的运动角度及范围，可以通过及时调整自我重心及姿势，以此维持自身的平衡状态，完成平衡训练的正反馈过程[24,25]。本研究通过对比两组患者康复训练后的平衡状态，包括Berg平衡量表、“起立-步行”计时测试，结果表明试验组患者接受训练后的BBS评分、TUGT时间均优于对照组(P<0.01)，提示动态姿态平衡训练、四肢联动训练可以有效提升患者的躯干控制功能及下肢运动功能，改善患者的平衡控制功能；MBI量表评分试验组明显优于对照组(P<0.01)，帕金森患者改善生活自理能力明显较对照组康复效果好。

综上所述，动态姿态平衡训练联合四肢联动训练及常规康复训练可以提高帕金森患者的平衡功能及日常生活活动能力，改善患者的生活质量，有助于患者回归家庭、回归社会。