眼眶骨折的法医学鉴定

雷启凯

北京通达法正司法鉴定中心，北京 100166

一、案例

(一)案例资料

某男，49岁，于某年6月5日因车祸致头面部损伤，伤后就诊医院查体：颜面部大面积皮肤擦伤，鼻根部可见一长约1cm创口，深达骨质，活动出血。左侧小腿可见皮肤擦伤。辅助检查：双侧眼眶内侧壁、下壁，左侧眼眶外侧壁骨质不连续，鼻骨骨折、颌面部多发骨折。诊疗经过：行上颌骨额突颧弓骨折切开复位内固定术治疗。

(二)法医学检验

双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球各方向活动灵活。鼻背部略向右偏曲，鼻通气尚可。左侧鼻翼见约1cm×0.5cm皮肤缺损，张口受限。颜面部散在擦伤伤细小瘢痕。CT示：双侧眼眶内侧壁、下壁、左侧眼眶外侧壁骨质、双侧鼻骨、双侧上颌骨额突、鼻中隔、双侧筛窦纸板、双侧上颌窦各壁、右侧蝶骨、左侧颧弓可见骨折线，骨折断端移位(见图1、2)。

二、讨论

(一)眼眶骨折类型和损伤特点

眼眶基本呈四面锥形，分为眶尖、眶顶、眶内壁、眶外壁、眶底。眶的四壁厚薄不等，内侧壁最薄，特征性的骨折表现为水平性复视，眼球外展运动障碍；若骨折累及泪器可导致泪道狭窄、阻塞，遗留溢泪。外侧壁最厚，眶外侧壁骨折可伤及眶下神经引起眶下区麻木，颧弓骨折伤及面神经颧支时可引起眼睑闭合不全。眶顶骨折累及眶上裂时可导致颅神经受损，出现眼球运动障碍、感觉障碍，也可出现脑脊液漏、脑组织嵌出。眶底骨折可表现为眶下区肿胀、疼痛、眼球内陷、复视。眶尖骨折多合并视神经损伤，眶内出血、水肿或骨折同时损伤视神经和动眼神经时，表现为眶尖综合征。眶壁骨折多见于内侧壁骨折，部分为下壁骨折同时伴有内侧壁骨折[1-2]。

(二)眼眶骨折损伤原因及损伤认定

眼部直接和间接外力均可导致眼眶骨折，冲击性暴力造成的骨折位于暴力作用的部位，对冲性眶壁骨折引起的骨折是外力经颅传导所致，位于外力远达的部位，如眼眶外上方受外力作用导致眶尖部骨折。眼部损伤后出现眶壁骨折特别是直接暴力所致骨折时，区分新鲜性骨折与陈旧性骨折尤为重要。1.眼部明确外伤史，以及眼部外表是否存在陈旧性损伤痕迹。2.伤后CT片中眶壁的连续性中断及形态表现。3.骨折片和眶内容物(如脂肪、肌肉等组织)陷入上颌窦或筛窦，表现为骨折局部软组织增厚，有典型的滴泪征，或上颌窦内有半圆形软组织影突入边缘。4.眼外肌的水肿增粗或移位。5.眶内积气及皮下积气。6.副鼻窦内积液，球后血肿。早期X线断层摄片或CT、MRI扫描可以发现骨质连续性中断、变形以及积气、积液等间接征象[3]。法医影像学检查与鉴定应注意:①眼眶急性骨折和陈旧性骨折的判别;②筛窦积液性质的判定;③CT检查评价眼球塌陷程度;④结合颅神经临床症状行颅底薄层扫描或眼眶薄层冠状面扫描以帮助寻找骨折的直接或间接征象。

图1 筛窦积液CT表现 图2 三维重建骨折情况

本案例资料伤者有明确面部外伤史，螺旋CT及三维重建可见双侧眼眶内侧壁、下壁、左侧眼眶外侧壁骨质连续性中断。总之，眼部骨折及损伤是法医学鉴定的常见内容，也是比较复杂的内容，有时难以把握。进行眼眶骨折的鉴定时应系统全面检验损伤的部位、损伤的程度，结合案情，对不同性质的案例进行科学全面的成伤机制判断，保证鉴定结果的客观性[4]。