多普勒彩超引导下行动静脉内瘘穿刺的护理

凌玲

【摘要】目的：观察血管条件差的血液透析患者在多普勒彩超引导下行动静脉穿刺的应用效果。方法：6例穿刺失败的患者，采取彩超引导下行动静脉内瘘穿刺。结果：6例患者30次穿刺均一次性成功，成功率100%。结论：彩超引导下行动静脉内瘘穿刺，可有效解决血透患者穿刺困难，为血管困难患者开辟了一条新的穿刺方法。

【关键词】彩超引导；动静脉内瘘穿刺；护理

动静脉内瘘是尿毒症患者进行维持性血液透析的永久性血管通路，具有使用方便，安全，使用寿命长，并发症低，对患者生活影响少等优点，是临床上最理想、最常用的血管通路，是尿毒症患者的生命线。因此保护好这条生命线，其中我们护士对内瘘的穿刺起尤为重要的因素。然而对于一些血管条件困难，例如高位内痿，位置比较深，皮下脂肪层较厚，看不到，摸不到，不显示的动静脉内瘘，穿刺的成功率低，反复多次穿刺，导致内瘘的寿命缩短。我科6例血管条件差患者穿刺失败改用彩超引导下穿刺，使得穿刺一次性成功，这项技術的应用，可提高穿刺困难内瘘患者穿刺的准确性，减少穿刺失败，减轻患者的痛苦，更好的保护好内瘘。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月-2017年7月我科对血管条件差的行彩超引导下行动静脉内瘘穿刺6例患者。其中，男2例，女4例；平均年龄（35-72）岁，平均54岁。

1.2 物品与器械准备

多普勒彩超1台，无菌和非无菌超声探察耦合剂各1支，治疗车，静脉穿刺包，穿刺针，20ml注射器2副，无菌无粉手套1副，止血带。

1.3 方法

1.3.1 患者体位

平卧位，暴露手臂外展90度。

1.3.2 彩超定位

彩超机放在方便操作者直视屏幕的位置。患者握拳，扎止血带使血管充盈，用非无菌耦合剂涂于彩超机的超声探头，探查动静脉内瘘血管，内瘘用探头轻压不易被压瘪并可见搏动，了解好血管走向、位置、深度和直径，确定穿刺位置后做好相应标记，松开止血带。

1.3.3 穿刺

洗手，戴口罩，准备好所需物品。打开静脉穿刺包，铺治疗巾，用碘伏按正规操作擦拭3遍，顺、逆时针交替进行。将彩赶探头套无菌无粉手套，并将无菌耦合剂涂于皮肤上，扎止血带，再次定位后，由协助者固定探头，穿刺者左手绷紧皮肤，右手持穿刺针缓慢进针，彩超界面显示进入血管并见回血后将穿刺针平行再慢慢进针少许，协助者小心移开探头，穿刺者固定好穿刺针。

2 护理

2.1 心理护理

内瘘是患者的生命线，穿刺困难不易成功造成患者心理负担重、焦虑、害怕，所以护士要耐心、细致地向患者讲解彩超引导下穿刺的优点、方法，以消除患者的紧张情绪，并取得患者的同意。

2.2 内瘘护理

2.2.1 做好日常护理指导

①保持内瘘侧皮肤清洁，避免搔抓引起破溃感染。透析当日不能沐浴，以免感染和出血。②嘱患者穿着宽松，注意睡眠姿势避免肢体受压、不要将内瘘侧肢体枕于头下，不在内瘘侧进行输液、测血压等治疗，内瘘侧肢体不带任何饰品，平时勿提重物。③养成每日自我检查动静脉内痿的习惯，将2-3个手指指腹放于内瘘吻合近心端，感觉血管震颤是否存在。如果震颤和杂音消失，变弱应及时到医院处理。

2.2.2 穿刺前

穿刺前做好充分评估，检查患者内瘘及四周的皮肤有无发红，皮疹，破损，硬结等，有无出血点情况。检查瘘管情况，穿刺前密切观察内瘘是否有搏动杂音等。

2.2.3 穿束日中

（1）注意穿刺点的选择，动脉穿刺选择在离内瘘吻合口3cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8em以上。穿刺的部位应该轮流更换，可以使用绳梯法穿刺。

（2）穿刺时根据患者内瘘的走势、深浅和管壁厚度，掌握好穿刺的角度和力度，以及穿刺针推进血管的长度，避免进针过长导致针尖刺伤血管壁形成血肿而穿刺失败，影响内痿的寿命。对于穿刺失败的患者不能在同一位置进行反复穿刺，要避开血肿。

（3）血管的固定穿刺时应左手拇指绷紧皮肤按住血管，将其加以固定，若皮肤较为松弛可同时压紧血管两侧的皮肤，以减少血管的滑动。

（4）在没有确切把握的情况下，请经验丰富的护师来协助，争取一次穿刺成功，以免损伤内瘘。

（5）严格遵守无菌操作原则，预防感染。

2.2.4 穿刺后

穿刺成功后，先用一条胶布对针柄进行固定，然后再用胶布进行交叉固定，避免针头出现滑落，再在针眼上加贴输液贴预防穿刺针眼处渗血。与此同时，把患者穿刺肢体放置在一个舒适的状态，限制活动，直至完成透析。

2.2.5 拔针时的注意事项

（1）透析结束后用碘伏棉签消毒针眼处，应用创可贴把针眼黏贴遮盖，看准进针点，用无菌纱布对血管进行压迫，注意力度适中，密切观察有无渗血情况，若按压力度不够或按压时滑动均可引起皮下血肿，如有渗血情况应重新更换无菌纱布并更换按压点，力求准确。按压5～0分钟后用绷带进行止血，1～2小时后根据自身情况自行解除。

（2）按压力度以不会出血且能触摸到血管搏动为宜。若遇到血小板低或伤口不好愈合的患者应增加按压时间，再用弹力绷带将其包扎；对于压力较大的内瘘，拔针后指压几分钟，感觉压力减弱时再用绷带压迫固定。

（3）若出现内瘘出血肿胀、疼痛，须马上按压肿胀部位，必要时回血透室处理，绝不能用止血带止血。压迫止血后指导患者24小时内冰袋冷敷，24小时后于热敷，并用喜疗妥软膏外涂。皮下淤血皮肤会慢慢吸收，自行消退。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，每天两次，每次15分种。

（4）按压内瘘过程中或止血带包扎后发现患者内瘘杂音变弱或消失，立即让患者平卧，通知医生，减轻按压或包扎力度，并为患者测量血压。必要时建立静脉通路进行补液或溶栓治疗。3结果

彩超下行动静脉内瘘穿刺均一次性成功。见表1。4讨论

彩超引导下行动静脉内瘘穿刺可有效解决血管条件差，穿刺困难难题。虽然要求操作者必须具备较强的穿刺经验及超声影像知识，具有很强的手眼协调能力，才能做好此项操作。但针对穿刺困难的病人，此项技术的运用，大大解决了病人内瘘穿刺问题，我们也会在今后的实践中取得更多的经验，使这项技术更加熟练，造福于更多患者。

参考文献

[1]万永慧，陈芊，邱艳茹.B超引导下经颈内静脉行PIN置管技术在血管通路困难患者中的应用[J].护士进修杂志，2016，31（01）：68-69.

[2]康艳.血液透析患者高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理[J].天津护理，2014，22（03）：212-213.