血浆JNK1与肺循环高压发生发展的相关性分析

肖斌欢，张国刚，石瑞正

(1.广东省惠州市第三人民医院心内科，广东 惠州 516000；2.中南大学湘雅医院高血压病研究所，湖南 长沙 410000)

肺循环高压(PH)的发病率比较低，但他的致残率、致死率高严重的威胁着人民的健康和生命，一直以来，是国内外医学研究的热点方向之一。JNK是属于丝裂原活化蛋白激酶(MAPKs)家族的成员。由于管理着细胞的生与死，JNK的角色吸引了人们的注意。在不同的情况下，JNK1通路的激活已经展示了可以促凋亡或者抗凋亡，也可以刺激细胞增生[1]。有报道，依靠细胞的类型和刺激的种类，JNK可以作为促凋亡激酶或抗凋亡激酶起作用[2]。

本研究通过调查湖南地区部分肺循环高压患者人群和健康人群血浆JNK1浓度水平分布，探讨肺循环高压的发生、发展与组织细胞的增生、凋亡的关系，以及在肺动脉高压患者病程演进中JNK1充当的角色，从而进一步了解影响肺动脉高压发病进程的相关因素，对PAH的早期预防、早期诊断治疗、降低发病率、致残率，提高患者生活质量，改善预后。

1 材料与方法

1.1一般资料： 收集2014年4月～2014年10月在湘雅医院急诊内科、心内科住院的肺循环高压患者以及体检科体检健康者,所有研究对象分为两组,包括肺循环高压(PH)患者组和由体检正常的人群构成的正常健康对照组。入选标准：肺循环高压患者的入选标准均符合2009年美国、欧洲肺高血压诊治指南以及2010年中国肺循环高压诊治指南中肺动脉高压(PAH)诊断标准,在本研究中具体参照《2010年中国肺高血压诊治指南》[3]，即静息时,右心导管技术检查肺动脉平均压力(mPAP) ≥25 mm Hg,肺部血管的阻力(PVR) ≥3 wood,肺毛细血管的嵌顿压(PCWP) <15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入选本研究的参与者均己签署书面知情同意。排除标准：①有其他严重心脏或脑血管疾病,如短暂性脑缺血或中风、心肌梗死等；②合并严重感染性疾病、高热；③伴有肝功能衰竭或者合并糖尿病、恶性肿瘤等疾病等；④近两周内有过手术史或者创伤史；⑤合并有外周血管的疾病，如脉管炎等。入选研究人群共计94例,其中肺循环高压患者64例，同期所选湘雅医院体检中心健康对照组人群30例，来源于湘雅医院体检科的健康体检者,经问诊与体格检查排除高血压病、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等,血糖、血脂、肝肾功能、肺部X光片、心脏彩超、肺功能、心电图等一系列检查结果均属正常范围。两组在性别和年龄构成、体重、身高、BMI指数、空腹血糖、血脂等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法： 采用横断面抽样调查研究，测定湖南地区64例肺循环高压患者空腹血浆JNK1水平，并与30例正常健康人群空腹血浆JNK1水平比较。检测方法：JNK1人c-Jun氨基末端激酶1(JNK1)酶联免疫分析(ELISA)；应用右心导管检查、心脏超声估测肺动脉平均压力(mPAP)。

1.3观察指标：右心导管检查：①动脉血压；②右房压力；③肺动脉压力(包括收缩压、舒张压和平均压)；④肺部毛细血管楔压(PCWP)；⑤全肺阻力和肺部血管阻力；⑥心输出量及根据人体表面积计算所得心指数；⑦右心房、右心室、肺动脉等处分段血氧饱和度。血标本收集与检测： 经中南大学湘雅医院伦理委员会批准,获得患者知情书面签字同意后,于早晨8:00前用真空EDTA抗凝管采集空腹静脉血约5 ml,即刻置于4℃保存，并于30～60 min后以3 000转/min低温(4℃)离心20分钟,取上清液，置于-20℃冰箱中储存备用。同时将同源样本(同时抽取，另外装管)送检验科测定血糖、血脂、C-反应蛋白、E4A、血清离子、心肌酶学、肌钙蛋白、肝肾功能等生化指标。mPAP 应用右心导管检测。

2 结果

2.1健康对照组和肺循环高压组血浆中JNK1蛋白含量比较：肺循环高压患者血浆中JNK1蛋白表达水平均值为39.51 ng/L，高于正常对照人群血浆中JNK1表达水平均值35.955 ng/L。但肺循环高压整体人群血浆JNK1水平与正常对照组JNK1水平比较，差异无统计学意义(P=0.071)。但是，在总体病例人群中,按发病机制分类,血浆JNK1表达水平在不同基础疾病组之间，存在差别。①动脉型肺动脉高压[5](Arterial pulmonary hypertension，APH)：12例；②与左心疾病相关的肺循环高压(Pulmonary hypertension associated with left heart disease，PHALH)27例；③与缺氧或呼吸系统疾病相关的肺循环高压(Pulmonary hypertension associated with hypoxia or respiratory disease,PHAHR)：19例；④慢性血栓栓塞性肺循环高压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH);3例；⑤多种因素引起或机制不明的肺循环高压(Pulmonary hypertension with unknown mechanism，PHUM)：3例。其中，PHALH小组、PHAHR小组和CTEPH组均数高于健康对照组(The control group；CTL)(见图1)。由于部分组样本量较小，无统计学意义(P>0.05)。部分组样本量够，有统计学意义(P<0.05)。

图1 按基础疾病分类各病例组与健康对照组血浆JNK1水平均数的比较

2.2肺循环高压患者与缺氧或呼吸系统疾病相关的肺循环高压(PHAHR)小组与健康对照组JNK1浓度水平的比较：与缺氧或呼吸系统疾病相关的肺循环高压(PHAHR)组(n=19)血浆JNK1水平与正常对照组JNK1水平比较有明显差异(P=0.008),有统计学意义(见图1，P<0.01 VS CTL组)。

2.3肺循环高压患者与左心疾病相关的肺循环高压小组(PHALH)与健康对照组JNK1浓度水平的比较：与左心疾病相关的肺循环高压(PHALH)小组(n=27)血浆JNK1水平与正常对照组JNK1水平比较有明显差异(P=0.032),有统计学意义(见图1，P<0.05 VS CTL组)。

2.4肺动脉高压患者肺动脉压力与血清JNK1表达水平相关性分析 线性回归分析： 本研究发现,PH整体患者血清中JNK1表达水平与肺动脉平均压之间并无明显相关性(见图2,r=0.035,P=0.779 6)。

2.5肺循环高压患者与缺氧或呼吸系统疾病相关的肺循环高压(PHAHR,n=19)组肺动脉平均压力与血清JNK1表达水平相关性分析 线性回归分析：本研究发现,PH患者与缺氧或呼吸系统疾病相关的肺循环高压(PHAHR)组血清中JNK1表达水平与肺动脉平均压之间有明显相关性(见图3，r=0.66，P=0.002 1)。

图2 肺动脉高压组的血浆JNKl浓度水平与肺动脉平均压相关性分析

图3 肺动脉高压与缺氧或呼吸系统疾病相关的肺循环高压(PHAHR)组肺动脉平均压力与血清JNK1表达水平相关性分析

2.6肺循环高压患者中与左心疾病相关的肺循环高压小组(PHALH,n=27)肺动脉压力与血清JNK1表达水平相关性分析 线性回归分析：本研究发现,PH患者与左心疾病相关的肺循环高压小组(PHALH)血清中JNK1表达水平与肺动脉平均压之间有明显相关性(见图4，r=0.44，P=0.022 5)。

图4 肺动脉高压与左心疾病相关肺循环高压(PHALH)组肺动脉平均压力与血清JNK1表达水平相关性分析

3 讨论

肺循环高压组血浆JNK1整体水平与正常对照组JNK1水平无明显差异(P>0.05)。但是在总体病例人群中,按基础疾病发病机制分类,血清JNK1表达水平在不同基础疾病组之间，PHALH组、PHAHR组和CTEPH组与健康对照组间均值比较有显著差异(见图1)。然而，由于部分小组样本量较小，无统计学意义；部分小组样本量够，譬喻慢性PHALH组1(n=27)、PHAHR组(n=19)，与健康对照组(n=30)之间比较，有统计学意义(P<0.05)。

病理学家发现，几乎所有的PH患者都存在着肺血管纤维化[4]。而纤维化过程，与细胞的增生与凋亡密不可分。JNK是丝裂原激活蛋白激酶(MAPKs)的一员，也被称为应激激活蛋白激酶(Stress activated protein kinase,SAPKs)。在不同的情况下，JNK1通路的激活可以表现出促进凋亡或者抗凋亡，也可以表现为刺激增生[3]。报道中说，根据刺激因素的种类、细胞类型的不同，JNK可以作为促进凋亡的酶或者抗凋亡的酶[4]。目前认为，在人体内环境下，JNK1激活后，表现为抗细胞生存，也就是促进凋亡的发生[4]。

本研究中肺循环高压(PH)组总体JNK1血浆浓度水平与PH总体患者的肺动脉平均压力之间无明显的相关性，但在肺动脉高压患者PHALH小组、PHAHR小组，JNK1血浆浓度水平与PHALH小组、PHAHR小组患者的肺动脉平均压力之间有明显的相关性。出现了这一结果我们分析有下面的原因：①PAH基础疾病种类多,炎症、氧化应激、血栓形成、凋亡在不同类型PAH的发病机制中参与的程度可能不一样,因此其血浆JNK1的水平也可能不一致，将所有类型的PAH患者放入一组，讨论血清JNK1浓度水平与肺动脉平均压力的相关性会导致偏离真实情况的结果；②细胞凋亡中起作用的是JNK1的活化形式，即磷酸化-JNK1，需要进一步检测细胞内、血浆中磷酸化-JNK1水平。

在该项调查研究中，资料表明：就总体PH患者(包括了各种基础病因)而言，血浆JNK1水平与肺动脉高压的发生发展似乎无明显相关。然而，在发病机制相似的某一PH患者人群中，血清中JNK1表达水平与肺动脉高压的发生发展之间可能存在相关性。血浆JNK1浓度水平，也许可以作为PH疾病发生发展严重程度的一个标志物。