基于开阖枢理论图解赵志付教授治疗情志病“柔实证”

张作良 史光伟 王凯莉 汪日央 梁永林

【摘 要】 基于开阖枢理论对赵志付教授治疗情志病的“两纲四型十六证”中“柔实证”的病因病机以及处方遣药进行研究和论述，从而进一步探讨情志病的病因病机以及遣方用药。

【关键词】 开阖枢；刚柔辨证；柔实证

【中图分类号】R229 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）03-0011-04

笔者前期基于开阖枢理论对“刚实证”进行了论述，今进一步对“两纲四型十六证”中的“柔实证”进行研究和探讨，希冀对临床有所帮助。

1 理论基础

开阖枢理论出自《黄帝内经》，是借门户系统来比喻经络之间的关系，用以概括人体三阴三阳经的生理功能、病理特点及其相互关系[1]。北京中医药大学赵志付教授在长期的临床实践基础上，对情志病的治疗创造性地提出“两纲四型十六证”，现将开阖枢理论运用于十六证之“柔实证”，以利于促进理论与临床实践的结合，从而更加有利地指导临床实践。基于三阴三阳开阖枢理论指导下的刚柔辨证对于情志病的治疗认为：情志病首先犯肝[2]，从而引起肝的疏泄失职，使厥阴气血阴阳的升降出入运动失调而激发其他系统乃至于全身的病理改变。其病理主要表现为情志刺激引起机体应答，使厥阴肝气血紊乱，“厥阴为阖”功能失司。总体上来说，以厥阴气血上逆，“用阳”之性亢胜为“刚证”；以厥阴气血不足或郁滞，“体阴”之性不足为柔证。治则“亢以敛之”、“虚则补之、行之”，也就是“开者阖之”、“阖者开之”，从而使开阖平衡，枢机转利。气血阴阳的升降出入能够循其常而行，自然五脏安宁，六腑调泰。兹对赵志付教授治疗情志病的临床用药经验进行总结。

2 基于开阖枢理论对“柔实证”的认识

情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答，情志刺激首先影响脏腑气机，使脏腑气机升降开阖失常而出现相应的临床症状。《素问·举痛论》说“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”。笔者将能引起脏腑气机偏上偏亢偏表的情志刺激称为“阳邪”，将能使气机消耗、下陷、郁结的称为“阴邪”。基于三阴三阳开阖枢理论指导下刚柔辨证对于情志病的治疗认为：情志病首先犯肝[2]，柔实证是由于属阴的情志刺激侵犯厥阴肝，两阴相加，致使肝血凝滞，肝血实盛，则收敛肝气，阴盛敛阳而使肝气不行。从而形成以“肝血郁滞”为实的“柔实证”。

肝禀厥阴风木之性，体阴而用阳，肝以藏血为阴，以其性升发、主疏泄为阳。生理条件下，“厥阴为阖”的机能主要体现于肝藏血以及肝中阴血敛藏肝气。若机体受到属性为阴的情志刺激，同类相召，同气相求，必然使厥阴肝血瘀滞成实，则首先厥阴阳气不发，使“厥阴为阖”的生理机能无法正常运转，便是“厥阴阖”之太过。如图1所示。阴邪凝滞阴血，收敛阳气，阳气郁滞不行，则会下克脾土，从而在“厥阴不阖”的基础上兼见“太阴不开”的症候，因此会产生胸胁疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁或易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦等为主证的肝郁气滞证，治则疏肝解郁，行气止痛，方用柴胡疏肝散加减。

若病情进一步发展，则会影响到“气”、“血”两个不同的系统，若肝“气郁”使“血分”成实，肝失疏泄，则使少阴心血运行不畅，则使心主血的功能产生障碍，使血行瘀滞。少阴为枢的功能异常，则无力“化赤”从太阴脾肺源源不断而来的阴精，因此上也相应的也会是太阴脾肺的阴液化生和输布代谢形成障碍，也就是“太阴不开”。一方面脾气不升，则胃气不降；另一方面，太阴肺阴瘀滞，则天气不行，天气不降，则必然使得阳明大肠、胃的气机不降，即“阳明不阖”，则会产生胸痛头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不行，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉弦涩或弦紧等证的气滞血郁证，治则活血化瘀，行气止痛，方用血府逐瘀汤加减。

如肝郁引起“气分”成实，肝血郁滞，敛气太过，会产生太阴脾肺气机瘀滞而成的“太阴不开”，太阴脾气不开，在无力推动其所运化生成的水液运行，则会使“脾不散精”，精气停滞，有余变成水湿，湿困脾，脾生湿，如此恶性循环，则会产生胸胁胀满，善太息，口臭口粘，脘闷腹胀，大便粘腻不爽，头身困重，舌红，苔白腻，脉弦细的肝郁脾困证，治则疏肝理脾化湿，方用柴胡疏肝散合藿香正气散加减。

“脾气散精，上输于肺”，脾气所化生的精微物质，上输于肺，方能借天气下降，营养四肢百骸九窍。若脾为湿困，日久则水湿上犯，侵淫于肺，则使得肺亦为湿困。脾肺共为湿困，则气机不行，湿邪困阻，太阴不开。则会产生胸胁胀满，心悸心烦，咽中如有物，梗阻吐之不出，咽之不下，口吐涎沫，善太息，口粘，头晕，舌紅，苔白腻，脉弦的肝郁痰湿阻肺之证，治则疏肝理气化痰，方用四逆散合半夏厚朴汤加减。

2.2 基于开阖枢理论对“柔实证”用药规律的认识

2.2.1 肝郁气滞证 柴胡疏肝散以柴胡为君，辛苦微寒，能入厥阴少阳，功擅条达肝气而疏郁结，暗含“木郁达之”之理。香附味苦性平，功擅疏肝行气；川芎味辛气温，能活心肝血瘀滞，二者相伍，共为臣药，一疏肝气，一活肝血，共助厥阴之气通达于阴血，帮助“厥阴为阖”的功能正常运转。陈皮辛苦，有辛开苦降之性，助太阴升阳明降；枳壳善调太阴阳明，辛走苦降而能破气消痞，两者合用，共调“太阴为开”，是太阴之气转利，太阴为开的功能输转，自然利于“厥阴为阖”的正常运行。芍药、甘草，酸甘化阴，则防行气活血之药耗血动血，使厥阴之体得伤，共为佐使之用。如此行气活血而不耗血，方能使“厥阴为阖”的机能归于正常。如图2所示。

2.2.2 气滞血郁证 血府逐瘀汤中，桃仁味苦通泄，善入心肝血分，善泄血滞，祛瘀力强，能破血行滞而润燥；红花辛温，活血通瘀，散瘀止痛，二者共为君药，功擅清厥阴肝、少阴心之血瘀，开郁散结，而使厥阴之气东升，厥阴为阖的功能趋于正常。川芎辛香行散，温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为血中之气药；赤芍苦寒，化厥阴肝中之血滞；牛膝酸苦甘平，入厥阴、少阴血分，引血下行，并能祛瘀血，通血脉，使厥阴血热，不瘀滞于少阴，郁热不能上扰；三者为臣，共助君药“阖厥阴”而“枢少阴”。桔梗、枳壳，一升一降，则使太阴、阳明气机枢利，而不壅滞与少阴；柴胡枢利肝胆，是少阳枢利，带动厥阴气机输转，三者为使，气性则血行，气机条达，开阖枢功能才能正常。有恐气要耗血动血，则佐以生地、当归、甘草，补血凉血，固护厥阴、少阴血分，是血气得存，方能敛气。合而用之，是厥阴少阴气机得利，瘀血得通，诸证皆愈。如图3所示。

2.2.3 肝郁困脾证 肝郁困脾证是由肝郁气滞证的基础上发展而来，肝气郁滞甚而不解，气机不能上达，则会下克太阴脾土，使太阴壅滞，太阴气机壅滞，则会使水液代谢障碍而使“太阴不开”，所以在柴胡舒肝散“阖厥阴”的基础上加藿香正气散“开太阴”。如图4所示。

方中香薷辛苦芳香，入脾胃而能内化湿滞，辟秽和中，化太阴湿滞而助“太阴为开”，半夏、陈皮燥湿理气，降阳明之气而助太阴气机升发，又能助藿香化湿，因而为臣。紫苏、白芷辛温发散，能助脾气升清；而不为肝气所郁，大腹皮、厚朴降阳明之气而化太阴之湿，寓气行则湿化之意。桔梗一方面可以升提太阴脾气，助太阴“散精”，另一方面还能发厥阴瘀滞之气机，是厥阴之气上归于肺，而使气机通畅。姜枣和中，辛甘化阳，而助脾气化湿。如此辟秽化浊，悦脾和中而治之。

2.2.4 肝郁痰湿阻肺证 肝郁痰湿阻肺证是有肝郁困脾证不解进一步发展而来，肝郁（厥阴不阖）与脾困（太阴不开）两证俱盛，则使脾气生痰，上扰于肺。此时柴胡舒肝散已不足以“开厥阴”，因此上用四逆散疏肝理脾化湿，用半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。如图5所示。

因此，方中用柴胡、芍药，一刚一柔，柴胡升发阳气，疏肝解郁；芍药敛阴，养血柔肝，二者合用枢利厥阴肝气而不耗伤厥阴肝血，共同助“厥阴为阖”，故为君药。枳实、苏叶、厚朴，行气宽中而不使“厥阴”伤及“太阴”，茯苓、半夏、生姜，燥湿化痰而不使“太阴脾”波及“太阴肺”，再加甘草和中，调和诸药，而使开阖转利，自然百病皆消。

3 小结

综上所述，“柔实证”总体上是由情志刺激引起的厥阴“阖机太过”为特征，其治疗应当以“开厥阴”解郁为主，但其病理过程又分为气血两个方面：在气则厥阴肝气机瘀滞，克脾犯胃，使“太阴脾”不开，渐而酿液生痰，壅滞于肺则“太阴不开”。治则亦当枢厥阴血郁而散其氣结，但需在行气破结诸药中加补血之品，以防耗血。其在血，则使血分瘀滞，形成气滞血郁证，治则破血散血的同时，还需注意行血，使“邪”有出路，从而做到行气而不耗血，破血而不伤血。如此，则厥阴气血功能司职，厥阴为阖的功能正常运转，自然不伤及太阴、阳明，则诸证皆愈，枢机得利，百病皆消。

参考文献

[1]杨力.“开阖枢”理论及其应用[J]. 云南中医杂志，1986（03）：1-4.

[2]赵志付.心身疾病的病证结合临床研究——心身疾病的刚柔辨证[J].中国中西医结合杂志，2011（10）：1304-1305.

（收稿日期：2017-11-30 编辑：程鹏飞）