郑琼 祝盼盼 吴敏 张慧
【摘 要】 糖尿病周围神经病变是最常见的糖尿病并发症之一,其发病机制复杂,隐匿性强,迁延难愈。张慧教授认为瘀血贯穿其病程的始末,临证以瘀立论,以活血化瘀为治疗大法,在临床上取得确切疗效。
【关键词】 糖尿病周围神经病变;瘀血;病因病机;辨证论治;活血化瘀
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2018)02-0087-03
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是由于长期高血糖导致代谢和微血管病变而引起的神经病变,其发病率高达60%~90%[1],且成逐年上升趋势。其主要临床表现是肢体麻木、疼痛、发凉、肌肉无力和萎缩等。西医常采用控制血糖、修复神经、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱、营养神经等治疗手段,但由于DPN的发病机制尚未完全阐明,这些治疗均缺乏特异性,且局限性较大,见效慢,不良反应多[2]。中医对于 DPN 的治疗从整体观念出发,强调辨证施治,取得良好的疗效。中医学将其归属于“痹证”、“萎证”、“麻木”、“血痹”、“痛证”等范畴。导师张慧教授从医数10载,学验俱丰,擅长内分泌疾病的诊治,经对大量DPN治疗的临床观察及总结分析,认为瘀血为其起病及发展的关键,贯穿其病程的始末,主张以活血化瘀为治疗大法,临床疗效显著,现将导师的经验总结整理如下,以飨读者。
1 瘀血是DPN的病理产物
瘀血是指离经之血留于体内,或血运不畅,阻滞于经脉及脏腑内的血液,为DPN进程中形成的病理产物[3]。DPN产生瘀血的病因病机多为以下6点:①阴虚致瘀。DPN患者多先天禀赋不足,然阴津不足者多见。阴津亏少,津亏则血少,血脉空虚,血行艰涩而成瘀或阴虚日久,虚火内扰,煎熬血液,血液粘滞不畅而致瘀[4]。如《读医随笔·卷三》有云:“津液为火灼竭,则血行瘀滞”。②气虚血瘀。 气为血之帅,气行则血行,气止则血止。《读医随笔·承制生化论》言:“气虚不足以推血,则血必有瘀”。气虚则无力推动血液运行,血行迟缓,日久成瘀或气虚固摄血液无权,血溢于脉外形成瘀血。③阳虚寒凝致瘀。病久阴损及阳,或气虚温煦失司,进一步发展至阳虚,阳气亏虚,阳虚则寒,所谓血得温而行,得寒而凝,血液凝滞脉中而成瘀。④气滞血瘀。DPN病程缠绵,患者常有精神抑郁,情绪不舒,致肝气郁结,疏泄失常,气机阻滞,不能鼓动血液正常运行而致瘀血。⑤痰壅致瘀。DPN患者多饮多食,加之素体本虚,水聚成痰,食停为滞,或燥热内盛,灼津为痰,阻碍血脉,血脉运行不畅而生瘀。⑥久病入络致瘀。正如叶天士所云:“病久气血推行不利,血络之中,必有瘀凝,故致病气缠绵不去。”又云:“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病病必瘀闭”[5]。久病邪气深入,多伤及血分而在络,说明瘀血也可由久病入络而致。
2 瘀血是DPN的致病因素
DPN是由消渴病日久,耗伤气阴,进而气血阴阳亏虚,脏腑功能紊乱,影响气血的正常运行,血行瘀滞,脉络痹阻所致。早在《灵枢·五变》就有记载:“血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”说明瘀血是DPN的重要致病因素。不仅如此,瘀血作为一种新的致病因素作用于脏腑、组织,使机体产生更为复杂的病理变化,致病因素与病理产物合为一体,交互作用,互为因果,加速DPN的进展,加重DPN的症状[6]。DPN麻、凉、痛、萎4大主症,皆由瘀血所致。①瘀血致肢体麻木。《素问·痹论》有言:“其痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”血循脉而行,脉为血之府,营行脉中,卫行脉外,卫气与营气相依而并行,故瘀血阻脉,使营卫失调,循行迟滞,肌肤失养,则肢体麻木不适。②瘀血致肢体发凉。气属阳,血属阴,瘀血为阴血凝结而成,郁遏阳气,影响阳氣的宣通,故肢体发凉[7]。③瘀血致肢体疼痛。瘀血内阻于脉络,气血运行受阻,不能通达四肢,不通则痛,故表现为刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢。④瘀血致肌肉无力和萎缩。瘀血阻滞日久,脏腑俱损,气血亏虚,肢体、肌肉、筋脉失于充养,则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力[8]。如《素问·痹论》所云:“荣卫俱虚,则不仁且不用。”瘀血还加重口渴症状。如清·唐容川《血证论》所云: “瘀血在里,则口渴。所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”瘀血阻滞气机,气不化津,不能载津上行,故感口渴。
3 活血化瘀是DPN的治疗大法
张慧教授通过临床观察发现多数DPN患者可见面唇色暗,肌肤甲错,荣泽不一,舌紫黯、舌上有瘀斑,舌下络脉迂曲,脉细涩等,认为瘀血为DPN病理环节中关键的一环,在DPN的起病、发展及预后方面都有重要的作用,贯穿其病程的始终,故治疗DPN应以活血化瘀为治疗大法,根据病情配合益气、养阴、化痰,温阳,通络等。如气虚血瘀者,表现为手足麻木、肢端刺痛、少气懒言、神疲倦怠、自汗畏风,选用党参、白术、黄芪、杜仲、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、绞股蓝、鸡血藤、安痛藤等补气活血化瘀;阴虚血瘀者,表现为肢体麻木伴灼热刺痛、五心烦热、失眠多梦、腰膝酸软,选用熟地、生地、黄精、麦冬、玉竹、百合、当归、川芎、木瓜、桑葚、葛根、枸杞子、川牛膝、牡丹皮、赤芍、水蛭、鸡血藤、夜交藤等养阴活血化瘀;阳虚寒凝血瘀者,表现为肢体麻木、畏冷、肢凉、冷痛、遇寒加重,选用黄芪、杜仲、淫羊藿、熟地、桂枝、细辛、肉桂、白芍、木瓜、三七、全蝎、山茱萸、山药、川牛膝、鸡血藤、络石藤等温阳通络化瘀;痰瘀阻络者,表现为肢体麻木疼痛、痛有定处,肢体困重、形体偏胖,选用半夏、茯苓、陈皮、茯苓、桃仁、红花、生地、白芍、川芎、白附子、白芥子、山楂、地龙、僵蚕、血竭、大血藤等祛痰化瘀通络。
在诸多活血化瘀药物中,张慧教授善用藤类和虫类药物。藤类药具有活血祛瘀、通经活络、舒筋缓急等多种功效,有走行通利之益,无伤阴散血之弊,用于治疗DPN尤为适宜[9]。《本草汇言》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络”。如鸡血藤,其味苦、微甘,性温,归肝、肾经,具有补血活血,舒经活络功效;《饮片新参》云:“去瘀血,生新血,流利经脉”;又有《本草纲目拾遗》言:“治老人气血虚弱,手足麻木,瘫痪等证”。虫类药物擅攻逐搜剔经脉络道间之痰浊瘀血,有耕田耙地之功,疏流开渠之效,用于血瘀日久入络,一般活血化瘀药物药力不达病所的患者。如叶天士所言:“邪留经络,须以搜剔动药”,“籍虫蚁血中搜剔以攻通邪结”,只要在辨证施治的基础上耦以虫类药,定可收获良效[10]。如水蛭,早在《神农本草经》中就有明确记载其活血化瘀的功效,其味咸苦入血,性平,归肝经,破血逐瘀力强。藤类与虫类药物并用,功效相得益彰。
4 病案举例
4.1 案1 陈某,男,60岁,2016年3月5月初诊。糖尿病病史5年,平素予胰岛素治疗,血糖控制尚可。近1年出现四肢麻木、疼痛,曾用西药治疗无明显好转,并逐渐加重,逐至江西中医药大学附属医院就诊。症见:四肢麻木,伴刺痛,下肢尤甚,周身疲倦,肢软乏力,纳眠欠佳,小便频数,大便正常,舌质淡紫,苔薄白,脉沉涩。诊断:消渴痹病(气虚血瘀证);治法:补气活血,化瘀通络;处方:黄芪30 g,当归10 g,白芍15 g,川芎15 g,红花10 g,桃仁10 g,地龙15 g,党参20 g,白术10 g,葛根15 g,鸡血藤15 g,安痛藤15 g。14剂,水煎服,日1剂。2016年3月20日二诊:服药上药后,疲倦乏力、小便频数症状明显缓解,四肢麻木、刺痛感减轻,时有腰痛,纳眠尚可,大便调。予原方加水蛭10 g,川牛膝15 g,杜仲20 g。28剂,水煎服,日1剂。2016年4月18日三诊:四肢麻木刺痛感明显缓解,腰痛明显减轻。守上方继服,诸症皆缓。
按:患者为老年男性,脾气虚弱,运化无权,气血化生不足,无力推动血液运行,日久成瘀,脉络瘀阻,治当益气活血,化瘀通络。黄芪、党参、白术补气健脾,气旺则血行,瘀去则络通;白芍、当归、川芎、红花、桃仁养血敛阴,活血祛瘀;安痛藤、鸡血藤和地龙为藤类与虫类药并用,力专善走,周行全身,共奏舒筋活络,通经止痛之功。服药后气虚的症状改善,仍有肢麻疼痛症状,考虑患者久病入络,瘀血难祛,故予水蛭加强破瘀通络之力,川牛膝既能活血化瘀,又能同杜仲补肝肾,强筋骨,攻补兼施。
4.2 案2 王某,女,70岁,2016年5月12月初诊。2009年无明显诱因出现口干、多饮、多尿,伴消食易饥,查空腹血糖:15.6 mmol/L,餐后2h血糖:21.3 mmol/L,诊断为“消渴病,2型糖尿病”。予瑞格列奈、阿卡波糖治疗,血糖基本控制良好。2015年出现足趾麻木,视物模糊等症状,未予以重视。近1月感上诉症状加重,故来江西中医药大学附属医院就诊。症见:头晕耳鸣,发作时伴双目涨痛,腰膝酸软,足趾麻木,时有刺痛,肌肤晦滞少泽,平素急躁易怒,口干喜凉饮,大便干结,两三日一解,小便频,夜尿数,舌质暗红,苔薄黄,脉弦涩。诊断:消渴痹病(阴虚血瘀证),治法:滋阴活血,祛瘀通络。处方:熟地黄 10 g,山萸肉20 g ,山药 20 g,黄精20 g,黄连6 g,生地10 g,牡丹皮15 g,赤芍10 g,当归10 g,川牛膝15 g,水蛭6 g,鸡血藤15 g,络石藤15 g,柴胡15 g,枳壳10 g等。14剂,水煎服,日1剂。2016年5月27日二诊:服药上药后,头晕耳鸣症状好转,双目时有涨涩,视物欠清,足趾麻木、刺痛稍缓解,偶有口干,二便正常。予原方加地龙15 g,杭菊花15 g。30剂,水煎服,日1剂。2016年7月1日三诊:患者诉无头晕,足趾麻木、刺痛感明显减轻,双目涨涩基本缓解。守上方继服30剂,病情明显好转,一般情况可,故停服中药。
按:患者老年女性,消渴病日久不愈,耗伤阴液,肾阴亏虚,加之情志过极,虚火内扰,煎熬血液,致络脉瘀滞,故治宜滋阴固肾,活血通络。熟地黄、山萸肉滋养肾阴;山药、黄精补养脾胃之阴,开拓肾精化源;生地、丹皮、赤芍凉血以祛瘀,养阴以活血;水蛭为虫类搜剔之品,化瘀通络;鸡血藤、络石藤乃藤类通络之品,舒筋活络;柴胡、枳壳疏肝理气,使气行而血行;全方滋阴而不碍邪,祛瘀而不伤正。后期加入虫类药地龙以破血通络,提高疗效。
5 结 语
作为糖尿病常见的慢性并发症之一,DPN不仅严重影响患者的生活质量,还会增加糖尿病足和截肢的风险,给患者带来经济和心理双重负担。因此,如何有效地治疗DPN为亟待解决的问题。由于发病机制尚不明确,西医治疗DPN目前并不理想,而中医在治疗DPN方面有一定的优势。张慧教授以瘀立论,并非一味的活血化瘀,而要辨明致瘀之因,扶正与祛邪相结合,灵活运用。其在临床上除采用口服中药汤剂外,还采用中药薰洗、中药外敷、静脉滴注活血化瘀类中药等方法,多途径给药,提高疗效,缩短疗程。活血化瘀法治疗DPN在临床取得确切疗效,值得进一步研究。
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