张慧教授从瘀血论治糖尿病周围神经病变

郑琼 祝盼盼 吴敏 张慧

【摘 要】 糖尿病周围神经病变是最常见的糖尿病并发症之一，其发病机制复杂，隐匿性强，迁延难愈。张慧教授认为瘀血贯穿其病程的始末，临证以瘀立论，以活血化瘀为治疗大法，在临床上取得确切疗效。

【关键词】 糖尿病周围神经病变；瘀血；病因病机；辨证论治；活血化瘀

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）02-0087-03

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是由于长期高血糖导致代谢和微血管病变而引起的神经病变，其发病率高达60%～90%[1]，且成逐年上升趋势。其主要临床表现是肢体麻木、疼痛、发凉、肌肉无力和萎缩等。西医常采用控制血糖、修复神经、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱、营养神经等治疗手段，但由于DPN的发病机制尚未完全阐明，这些治疗均缺乏特异性，且局限性较大，见效慢，不良反应多[2]。中医对于 DPN 的治疗从整体观念出发，强调辨证施治，取得良好的疗效。中医学将其归属于“痹证”、“萎证”、“麻木”、“血痹”、“痛证”等范畴。导师张慧教授从医数10载，学验俱丰，擅长内分泌疾病的诊治，经对大量DPN治疗的临床观察及总结分析，认为瘀血为其起病及发展的关键，贯穿其病程的始末，主张以活血化瘀为治疗大法，临床疗效显著，现将导师的经验总结整理如下，以飨读者。

1 瘀血是DPN的病理产物

瘀血是指离经之血留于体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，为DPN进程中形成的病理产物[3]。DPN产生瘀血的病因病机多为以下6点：①阴虚致瘀。DPN患者多先天禀赋不足，然阴津不足者多见。阴津亏少，津亏则血少，血脉空虚，血行艰涩而成瘀或阴虚日久，虚火内扰，煎熬血液，血液粘滞不畅而致瘀[4]。如《读医随笔·卷三》有云：“津液为火灼竭，则血行瘀滞”。②气虚血瘀。 气为血之帅，气行则血行，气止则血止。《读医随笔·承制生化论》言：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。气虚则无力推动血液运行，血行迟缓，日久成瘀或气虚固摄血液无权，血溢于脉外形成瘀血。③阳虚寒凝致瘀。病久阴损及阳，或气虚温煦失司，进一步发展至阳虚，阳气亏虚，阳虚则寒，所谓血得温而行，得寒而凝，血液凝滞脉中而成瘀。④气滞血瘀。DPN病程缠绵，患者常有精神抑郁，情绪不舒，致肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，不能鼓动血液正常运行而致瘀血。⑤痰壅致瘀。DPN患者多饮多食，加之素体本虚，水聚成痰，食停为滞，或燥热内盛，灼津为痰，阻碍血脉，血脉运行不畅而生瘀。⑥久病入络致瘀。正如叶天士所云：“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”又云：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”[5]。久病邪气深入，多伤及血分而在络，说明瘀血也可由久病入络而致。

2 瘀血是DPN的致病因素

DPN是由消渴病日久，耗伤气阴，进而气血阴阳亏虚，脏腑功能紊乱，影响气血的正常运行，血行瘀滞，脉络痹阻所致。早在《灵枢·五变》就有记载：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”说明瘀血是DPN的重要致病因素。不仅如此，瘀血作为一种新的致病因素作用于脏腑、组织，使机体产生更为复杂的病理变化，致病因素与病理产物合为一体，交互作用，互为因果，加速DPN的进展，加重DPN的症状[6]。DPN麻、凉、痛、萎4大主症，皆由瘀血所致。①瘀血致肢体麻木。《素问·痹论》有言：“其痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”血循脉而行，脉为血之府，营行脉中，卫行脉外，卫气与营气相依而并行，故瘀血阻脉，使营卫失调，循行迟滞，肌肤失养，则肢体麻木不适。②瘀血致肢体发凉。气属阳，血属阴，瘀血为阴血凝结而成，郁遏阳气，影响阳氣的宣通，故肢体发凉[7]。③瘀血致肢体疼痛。瘀血内阻于脉络，气血运行受阻，不能通达四肢，不通则痛，故表现为刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢。④瘀血致肌肉无力和萎缩。瘀血阻滞日久，脏腑俱损，气血亏虚，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力[8]。如《素问·痹论》所云：“荣卫俱虚，则不仁且不用。”瘀血还加重口渴症状。如清·唐容川《血证论》所云： “瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”瘀血阻滞气机，气不化津，不能载津上行，故感口渴。

3 活血化瘀是DPN的治疗大法

张慧教授通过临床观察发现多数DPN患者可见面唇色暗，肌肤甲错，荣泽不一，舌紫黯、舌上有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉细涩等，认为瘀血为DPN病理环节中关键的一环，在DPN的起病、发展及预后方面都有重要的作用，贯穿其病程的始终，故治疗DPN应以活血化瘀为治疗大法，根据病情配合益气、养阴、化痰，温阳，通络等。如气虚血瘀者，表现为手足麻木、肢端刺痛、少气懒言、神疲倦怠、自汗畏风，选用党参、白术、黄芪、杜仲、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、绞股蓝、鸡血藤、安痛藤等补气活血化瘀；阴虚血瘀者，表现为肢体麻木伴灼热刺痛、五心烦热、失眠多梦、腰膝酸软，选用熟地、生地、黄精、麦冬、玉竹、百合、当归、川芎、木瓜、桑葚、葛根、枸杞子、川牛膝、牡丹皮、赤芍、水蛭、鸡血藤、夜交藤等养阴活血化瘀；阳虚寒凝血瘀者，表现为肢体麻木、畏冷、肢凉、冷痛、遇寒加重，选用黄芪、杜仲、淫羊藿、熟地、桂枝、细辛、肉桂、白芍、木瓜、三七、全蝎、山茱萸、山药、川牛膝、鸡血藤、络石藤等温阳通络化瘀；痰瘀阻络者，表现为肢体麻木疼痛、痛有定处，肢体困重、形体偏胖，选用半夏、茯苓、陈皮、茯苓、桃仁、红花、生地、白芍、川芎、白附子、白芥子、山楂、地龙、僵蚕、血竭、大血藤等祛痰化瘀通络。

在诸多活血化瘀药物中，张慧教授善用藤类和虫类药物。藤类药具有活血祛瘀、通经活络、舒筋缓急等多种功效，有走行通利之益，无伤阴散血之弊，用于治疗DPN尤为适宜[9]。《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。如鸡血藤，其味苦、微甘，性温，归肝、肾经，具有补血活血，舒经活络功效；《饮片新参》云：“去瘀血，生新血，流利经脉”；又有《本草纲目拾遗》言：“治老人气血虚弱，手足麻木，瘫痪等证”。虫类药物擅攻逐搜剔经脉络道间之痰浊瘀血，有耕田耙地之功，疏流开渠之效，用于血瘀日久入络，一般活血化瘀药物药力不达病所的患者。如叶天士所言：“邪留经络，须以搜剔动药”，“籍虫蚁血中搜剔以攻通邪结”，只要在辨证施治的基础上耦以虫类药，定可收获良效[10]。如水蛭，早在《神农本草经》中就有明确记载其活血化瘀的功效，其味咸苦入血，性平，归肝经，破血逐瘀力强。藤类与虫类药物并用，功效相得益彰。

4 病案举例

4.1 案1 陈某，男，60岁，2016年3月5月初诊。糖尿病病史5年，平素予胰岛素治疗，血糖控制尚可。近1年出现四肢麻木、疼痛，曾用西药治疗无明显好转，并逐渐加重，逐至江西中医药大学附属医院就诊。症见：四肢麻木，伴刺痛，下肢尤甚，周身疲倦，肢软乏力，纳眠欠佳，小便频数，大便正常，舌质淡紫，苔薄白，脉沉涩。诊断：消渴痹病（气虚血瘀证）；治法：补气活血，化瘀通络；处方：黄芪30 g，当归10 g，白芍15 g，川芎15 g，红花10 g，桃仁10 g，地龙15 g，党参20 g，白术10 g，葛根15 g，鸡血藤15 g，安痛藤15 g。14剂，水煎服，日1剂。2016年3月20日二诊：服药上药后，疲倦乏力、小便频数症状明显缓解，四肢麻木、刺痛感减轻，时有腰痛，纳眠尚可，大便调。予原方加水蛭10 g，川牛膝15 g，杜仲20 g。28剂，水煎服，日1剂。2016年4月18日三诊：四肢麻木刺痛感明显缓解，腰痛明显减轻。守上方继服，诸症皆缓。

按：患者为老年男性，脾气虚弱，运化无权，气血化生不足，无力推动血液运行，日久成瘀，脉络瘀阻，治当益气活血，化瘀通络。黄芪、党参、白术补气健脾，气旺则血行，瘀去则络通；白芍、当归、川芎、红花、桃仁养血敛阴，活血祛瘀；安痛藤、鸡血藤和地龙为藤类与虫类药并用，力专善走，周行全身，共奏舒筋活络，通经止痛之功。服药后气虚的症状改善，仍有肢麻疼痛症状，考虑患者久病入络，瘀血难祛，故予水蛭加强破瘀通络之力，川牛膝既能活血化瘀，又能同杜仲补肝肾，强筋骨，攻补兼施。

4.2 案2 王某，女，70岁，2016年5月12月初诊。2009年无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴消食易饥，查空腹血糖：15.6 mmol/L，餐后2h血糖：21.3 mmol/L，诊断为“消渴病，2型糖尿病”。予瑞格列奈、阿卡波糖治疗，血糖基本控制良好。2015年出现足趾麻木，视物模糊等症状，未予以重视。近1月感上诉症状加重，故来江西中医药大学附属医院就诊。症见：头晕耳鸣，发作时伴双目涨痛，腰膝酸软，足趾麻木，时有刺痛，肌肤晦滞少泽，平素急躁易怒，口干喜凉饮，大便干结，两三日一解，小便频，夜尿数，舌质暗红，苔薄黄，脉弦涩。诊断：消渴痹病（阴虚血瘀证），治法：滋阴活血，祛瘀通络。处方：熟地黄 10 g，山萸肉20 g ，山药 20 g，黄精20 g，黄连6 g，生地10 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，当归10 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，鸡血藤15 g，络石藤15 g，柴胡15 g，枳壳10 g等。14剂，水煎服，日1剂。2016年5月27日二诊：服药上药后，头晕耳鸣症状好转，双目时有涨涩，视物欠清，足趾麻木、刺痛稍缓解，偶有口干，二便正常。予原方加地龙15 g，杭菊花15 g。30剂，水煎服，日1剂。2016年7月1日三诊：患者诉无头晕，足趾麻木、刺痛感明显减轻，双目涨涩基本缓解。守上方继服30剂，病情明显好转，一般情况可，故停服中药。

按：患者老年女性，消渴病日久不愈，耗伤阴液，肾阴亏虚，加之情志过极，虚火内扰，煎熬血液，致络脉瘀滞，故治宜滋阴固肾，活血通络。熟地黄、山萸肉滋养肾阴；山药、黄精补养脾胃之阴，开拓肾精化源；生地、丹皮、赤芍凉血以祛瘀，养阴以活血；水蛭为虫类搜剔之品，化瘀通络；鸡血藤、络石藤乃藤类通络之品，舒筋活络；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行而血行；全方滋阴而不碍邪，祛瘀而不伤正。后期加入虫类药地龙以破血通络，提高疗效。

5 结 语

作为糖尿病常见的慢性并发症之一，DPN不仅严重影响患者的生活质量，还会增加糖尿病足和截肢的风险，给患者带来经济和心理双重负担。因此，如何有效地治疗DPN为亟待解决的问题。由于发病机制尚不明确，西医治疗DPN目前并不理想，而中医在治疗DPN方面有一定的优势。张慧教授以瘀立论，并非一味的活血化瘀，而要辨明致瘀之因，扶正与祛邪相结合，灵活运用。其在临床上除采用口服中药汤剂外，还采用中药薰洗、中药外敷、静脉滴注活血化瘀类中药等方法，多途径给药，提高疗效，缩短疗程。活血化瘀法治疗DPN在临床取得确切疗效，值得进一步研究。

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