从心肺脾论治小儿汗证

刘楚　彭玉　岳志霞　朱未旻 田雪丽 李春 杨见辉

【摘 要】 总结导师临证辨小儿脏腑，分小儿阴阳，不拘自汗与盗汗之分，从心肺脾三脏辨治小儿汗证临床经验。临证以补肺健脾固表，或补益肺脾、调和营卫，或益气养心，或滋阴清心，或清热化湿、健脾助运为治则。

【关键词】 小儿汗证；心肺脾论治；中医

【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）08-0067-03

Abstract：Summarizes my graduate advisors experience in treating Childhood Hidrosis from heart， lung and spleen，distinguish its zang-fu organs， divide its Yin-Yang，not rigidly adhere to spontaneous sweating and night sweat，based on the syndrome differentiation of the lung and spleen.The clinical experiences in treating Childhood Hidrosisis to invigorating the lung strengthening spleen and consolidating superficial resistance，or supplementing Lung and strengthening spleen harmonizing the nutrient qi and defense qi，or enriching qi and nourishing heart，or nourishing yin and clearing heart fire，or clearing Heat and removing Dampness、strengthening spleen in transportation.

Keywords：Childhood Hidrosis；Treatment from Heart， Lung and Spleen；Chinese Medicine

小兒汗证是指小儿安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证[1]。汗证既是某些疾病中的兼证，也是儿科常见病证。汗为心液，汗血同源，其生成、排泄离不开心阳温煦、心神调控与肺脾正常功能。小儿肺脾常不足，有腠理疏松，玄府不固，营阴易外泄而多汗的生理特点，也有病后失调卫外不固、或喜食肥甘厚味，湿滞内蕴化热，热迫津外泄而多汗的病理特点。头为诸阳之会，小儿为纯阳之体，故小儿汗出以头汗多见。小儿汗证有生理与病理之分，对因气候变化（气候转温）、穿衣盖被过多、进食辛辣、剧烈运动或惊恐恫吓等导致的出汗，归属生理性出汗。生理性出汗是机体阴阳平衡、营卫调和的标志，反之则为病理性出汗。一般生理性出汗不需要治疗，但生理性汗出过多或病理性出汗对小儿生长发育均有影响，临床需及早干预，有文献[2]报道“体质为肺脾气虚型及脾虚湿盛型的小儿均有易出汗这一的特征”，可见小儿汗出与体质有一定关联性。现代医学将小儿汗证归属于“自主神经功能紊乱”，认为“多汗是由于交感神经过度兴奋引起汗腺分泌过多所致。出汗可润泽皮肤、调节体温，但同时也会丢失一定量的钠、钾、氯等电解质及人体必需微量元素”[3]，目前西医对小儿汗证尚无特效疗法，中医辨治收效甚佳。彭玉教授为第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，对小儿汗证辨治不拘于自汗、盗汗，常结合小儿生理特点、脏腑功能，辨脏腑、分阴阳，重在心肺脾三脏论治，疗效明显。笔者有幸跟师于彭玉教授，现总结其临证经验如下。

1 汗与心肺脾的相关性

1.1 汗与心 《素问·宣明五气篇》记载：“五脏化液，心为汗，肺为涕，……”。汗为五液之一，是阳气蒸腾气化津液而成，心主血脉，津（汗）血同源，心血充盈，津液充足，汗出有源。小儿心常有余，心火易盛，心阴相对不足，汗出过多，必伤心阴，又可耗散心气或心阳。

1.2 汗与肺 《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理，司开阖也”，肺主宣发肃降，宣发卫气于皮毛肌腠，以温养脏腑、肌肉、皮毛，调节腠理开阖，控制汗液化生与排泄。《景岳全书·汗证》云：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也，人以卫气固其表，卫气不固则表虚自汗”，小儿肺常不足，腠理不密，一旦感邪或反复外感，或病后失调，肺气虚弱，卫外不固则汗多。

1.3 汗与脾 《素问·评热病论》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”，汗液化生于水谷精微物质，脾健则精血津液化生充足，汗液化生有源；又如《证治汇补》曰：“汗出于脾，湿气盛也，当燥之，然有补脾燥湿之不愈者，乃火气蒸腾也，当清其热”，指出汗出与喜嗜肥甘厚味，谷积湿滞，困脾碍脾，脾运失健，湿积化热，迫津外泄有关，但其汗出多为实证。

2 小儿汗证常见的证型[4]

2.1 肺卫不固证 自汗，汗出频繁，头颈、胸背部多见，动则甚，或伴盗汗，神疲乏力，面色少华，易感冒。舌质淡，苔薄白，脉弱，指纹淡。

2.2 营卫失调证 自汗，汗出遍身，恶风，或伴盗汗，低热，四肢不温，精神倦怠，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓，指纹淡红。

2.3 气阴两虚证 盗汗，常伴自汗，形体偏瘦，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热，口干，手足心热，口唇淡红，舌质淡，苔少，脉细弱或细数，指纹淡。

2.4 阴虚火旺证 盗汗，头身尤为明显，甚淋漓不止，形体消瘦，口渴颧红，烦躁易怒，夜寐不宁，唇燥口干，便结尿赤，舌尖红起刺，苔少、光或剥苔，脉细数，指纹紫。

2.5 湿热迫蒸证 自汗盗汗并见，额、心胸汗出明显，汗渍色黄染衣，汗出粘手，口臭，口渴不欲饮，大便粘稠不爽，舌红，苔黄腻，指纹紫。小儿喜食零食或肥甘厚味之品。

3 从心肺脾辨治小儿汗证

彭玉教授辨治小儿汗证，从病程长短、病变部位、病性虚实、证候与体质、原发疾病等入手，首辨生理与病理出汗，其次辨虚实，再辨脏腑、分阴阳；从心肺脾三脏论治，或补肺健脾固表，或补益肺脾、调和营卫，或益气养心，或滋阴清心，或清热化湿、健脾助运，临证不固守于某一方剂用药。

3.1 益气养心法 适用病后气阴不足或素体气阴两虚之汗证，以盗汗、形体偏瘦为主证。导师常用沙参麦冬汤加减，选用南沙参、黄芪、桂枝、大枣、白芍、莲子、浮小麦、五味子、黄精、玉竹、地骨皮、炙甘草等，益气固表，养阴生津，敛汗。

3.2 补肺健脾固表法 适用肺卫不固之汗证，多见先天禀赋不足、后天失养、反复外感等体质虚弱，或肺气虚弱，卫外不固者，以自汗出，头颈、胸背部明显，乏力，易外感等为主证。治予黄芪桂枝五物汤加减，选用黄芪、党参、桂枝、大枣、白芍、茯苓、浮小麦、麻黄根、五味子、山药、薏苡仁、桔梗、葛根、白术、苍术、陈皮、甘草等，以补肺益气，固表止汗。导师常“从脾治肺”，重在恢复脾胃运化之枢，濡养肺气，达到肺气充实，卫外自固，汗证自愈。

3.3 补益肺脾、调和营卫法 适用营卫不和之汗证，多为病后邪祛正虚，卫阳不固、营阴外泄，以自汗多，汗出遍身，汗后恶风，四肢不温、面色苍黄等为主证，治予玉屏风汤加味，选用防风、黄芪、麦冬、白术、白芍、桂枝、大枣、茯苓、肉苁蓉、枸杞、葛根、浮小麦、麻黄根、薏苡仁、陈皮、甘草等。导师认为扶正祛邪为治疗本病的关键，如《成方便读》曰：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干；而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏，顾名思义之妙，实后学所不及耳”。可见玉屏风汤有固表不留邪、祛邪不伤正，使营卫调和、阴阳平衡而汗自止之功效。

3.4 滋阴清心法 适用阴虚内热之汗证，常见素体阴虚，或热病、或暴泻久泻后阴液耗伤，阴血亏损，虚火内生，迫津外出，以盗汗为主，头身汗出较多，甚则淋漓不止，口渴颧红，烦躁易怒等为主证。治予自拟方，选用熟地、生地、南沙参、太子参、枸杞、蒲公英、地骨皮、青蒿、白芍、五味子、酸枣仁、枳壳、陈皮、焦山楂、玉竹、石斛等滋阴清热，用药中需注意滋阴不碍脾，少佐太子参、枳壳、陈皮、焦山楂等益气健脾助运之品。

3.5 清热化湿、健脾助运法 适用湿热迫蒸之汗证，以自汗盗汗并见，额、心胸为甚，汗出肤热，汗渍色黄、口臭苔黄厚腻等为主证，实证多见。此证患儿体质较好、食欲好，或喜食肥甘厚味之品，或零食，但较多患儿家长误以为汗出为虚证，常予以补虚之品，使病程迁延难愈，导师先自拟清热利湿、健脾助运方，选用天花粉、黄精、玉竹、黄芩、苍术、白术、藿香、荷叶、滑石、车前草、薏苡仁、竹茹、知母、莱菔子、枳实等；待舌苔恢复正常、汗出减少、中焦湿热退净后，再行健脾助运或养阴益气之方治疗，同时指导家长进行饮食起居调养。

4 验案举隅

崔某某，男，6岁，2016年9月9日初诊。主诉：多汗2月。自汗出，头背汗出明显，活动及睡眠后汗出更甚，汗出粘手，伴食少口臭，大便干结，两日一行，小便正常，病后无发热恶寒、肢冷等症。平素喜甜食，家长因患儿多汗，曾予服用“玉屏风颗粒剂”无效。望之精神好，面黄，咽红（+），舌红苔黄厚，心肺（-），脉滑数。病为汗证，证属湿热迫蒸证，属实证，治以清热化湿，予自拟方：炒苍术9 g，白术10 g，枳实6 g，白芍9 g，炒莱菔6 g，天花粉2 g，竹茹3 g，石斛9 g， 地骨皮6 g， 大腹皮6 g，茯苓10 g， 桔梗10 g，厚朴6 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日1剂，40～50 mL/次，日3次。

二诊（2016年9月14日）：药后症减，汗出时间缩短，头背汗出为主，入睡后则汗止，伴口臭、食少，大便干稀不调，两日一行。望咽红（+），舌尖红，舌红苔根黄厚腻，脉滑数。湿邪致病具有缠绵难愈的特点，患儿仍汗多、口臭、舌苔厚腻，此时湿热难化，继以清热化濕为法，守前方加减，去桔梗、厚朴、石斛、竹茹、炒莱菔子，加浮小麦6 g，麻黄根6 g，太子参10 g，焦山楂6 g；枳壳6 g易枳实。6剂，煎服法同前。

三诊（2016年9月21日）：汗出少，动后头背有汗，时有汗出湿衣，口臭喜饮，食少，大便干稀不调，舌红苔根黄厚腻，脉滑。二诊后汗出减少，苔黄厚腻渐退，为中焦湿热始化，守前方去白芍、焦山楂、天花粉、地骨皮，加吴茱萸2 g，荷叶6 g，胡黄连2 g，黄精4 g，山药6 g，鱼腥草10 g，炒莱菔子6 g，砂仁6 g，以清热化湿、健脾助运。6剂，煎服法同前。

四诊（2016年9月28日）：仅动后微汗，头汗为主，口臭食少，黄色稀糊样大便，日一行，舌红苔根稍黄厚，脉滑。湿热未尽，脾运未复，汗多2月，阴液有伤，前方去荷叶、浮小麦、胡黄连、太子参、鱼腥草、炒莱菔子，加地骨皮6 g，焦山楂6 g，石斛6 g，莲子6 g，厚朴6 g，益气养阴助运。6剂，煎服法同前。

五诊（2016年10月5日）：偶动则头汗，静则止，口臭消，喜饮，食好，二便调，舌淡红苔白，脉细。中焦湿热祛，脾运渐复。汗证愈，病后气阴不足，当益气养阴、调理巩固为主，自拟方：党参10 g，茯苓10 g，枳壳6 g，黄精4 g，砂仁6 g，地骨皮6 g，焦山楂6 g，蒲公英10 g，浮小麦6 g，玉竹6 g，北沙参10 g，麻黄根6 g，甘草6 g。6剂，煎服法同前。

按语：本案为湿热迫蒸之汗证的典型医案，患儿汗多2月，误为“虚证”予补虚无效。本证以自汗甚，汗出色黄粘手，口臭食少，大便干结，舌红苔黄厚腻等为证候特点；病程两月以暑季当值，汗出必伤阴，加患儿喜甜食，暑季贪凉，伤脾生湿，日久热蕴中焦，胃肠糟粕之气向上熏蒸，则口臭、苔黄厚腻；湿热迫津外泄则汗多；中焦腑气不通则便结，脾失运化则食少，故病为汗证，证属湿热迫蒸，病位在脾，为实证，治以清热化湿、健脾助运。本证治实为主，但需清热利湿不伤阴。观之本案，彭玉教授分3个阶段治疗：初期中焦湿热盛，一诊二诊选用天花粉、竹茹、莱菔子、厚朴、大腹皮、地骨皮、枳实等清热利湿，苍术、白术、枳壳、茯苓等健脾助运；中期的三至四诊，苔黄厚腻开始消退，汗出少，诸症减，为湿热始动，脾运渐复，守前方，加吴茱萸、荷叶、山药、砂仁温化湿邪，胡黄连、黄精滋阴清热化湿；后期五诊汗证愈，诸症消，但因湿热中阻、汗出伤阴日久，必致气阴不足，实证转化虚证，病在心脾，为巩固疗效，治宜益气养阴、调理心肺脾脏腑为主。

纵观本案，彭玉教授辨治小儿汗证不拘一格，围绕病邪所在脏腑病位、病性、阴阳属性与虚实孰轻孰重辨证论治为主。邪气实则祛邪为主，不盲目敛汗止汗；当汗出减少，湿热之征未复之时，坚守病机，判断湿热、阴伤之偏重，用清热利湿、健脾利湿、养阴利湿之法，灵活用药，调整阴阳平衡而愈。彭玉教授辨治小儿汗证，重在辨病之虚实、病之属性、病之脏腑，从心肺脾论治，当阴阳平衡、营卫调和时，汗出自愈。同时指导家长合理饮食，避免一味补虚或进食味厚之品，否则不仅汗出不减，反滋生中焦湿热，使寒热虚实夹杂，导致病情缠绵难愈。

参考文献

[1]徐荣谦.刘弼臣实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2014：301.

[2]王亚君，邵海珍，郑风姣，等. 中医小儿体质分类与判定探讨[J]. 中医研究，2017，30（6）：10-12.

[3]方野，孙映可，陶春兰. 从“三有余、四不足”论小儿汗证[J]. 中医儿科杂志，2017，13（2）：23-25.

[4]颜鹏飞，万力生，张翔，等.中医儿科临床诊疗指南·小儿汗证（制订）[J]. 中医儿科杂志，2017，13（1）：5-9.

（收稿日期：2018-03-14 编辑：邓佳丽）