麻杏石甘汤治疗小儿肺炎喘嗽概况

谢静 杨一民

【摘 要】 麻杏石甘汤出自《伤寒论》，用于治疗太阳病误治以下或汗不得法，导致邪气化热，热壅于肺出现“汗出而喘，无大热”的主症，为古代医家治疗小儿肺炎喘嗽的经典方剂之一。文章通过对小儿肺炎喘嗽的病因病机探讨，麻杏石甘汤方义解析、临床运用、作用机制等方面概述麻杏石甘汤在治疗小儿肺炎喘嗽方面的临床优势。

【关键词】 麻杏石甘汤；小儿；肺炎喘嗽

【中图分类号】R725.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）07-0000-00

小儿肺炎喘嗽相当于现代西医的小儿肺炎[1]，大多是由病毒或细菌等病原微生物引起，该病的发病率或者死亡率，均居小儿疾病首位，世界卫生组织将其列为三种儿科疾病之一[2]。以发热、咳喘、咳痰痰鸣为主要症候。 明代秦景明《幼科金针》云[3]：“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间齁鼾，咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣。惟月内芽儿犯此，即肺风痰喘，搐鼻不嚏者不治，不哭不乳者不治。”其中介绍了小儿肺炎喘嗽的病因病机、临床症状及转归。清代谢玉琼在《麻科活人全书》首次称其为“肺炎喘嗽”，其中指的是麻疹合并肺炎，并且提出了自己的观点，认为麻杏石甘汤为主治小儿肺炎喘嗽的方剂。该方为麻黄、杏仁、石膏、甘草四位药组成，药少力专，配伍严谨，诸药合用，共奏辛凉宣肺、清热平喘之功。

1 小儿肺炎喘嗽的病因病机

小儿肺炎喘嗽产生的病因，具体可分为外因和内因。外因是由于小儿感受风邪，出现寒温失调，风邪夹热或夹寒外袭而为病，而其中多见于风热之邪。内因是由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，《小儿要证直诀·变蒸》有：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，小儿生理功能尚未完善和成熟，因正气虚弱，腠理不密，易为外邪之感。小儿肺炎喘嗽主要病位在肺，肺气郁闭为病机的关键所在。外感风邪由经由皮毛或口鼻而入，侵犯肺气，导致肺金受损，失于宣降，清肃失司，肺氣郁闭，故化热伤津，炼液成痰；继而病邪由表入里，痰热交结，阻于气道，宣发肃降无权，加之肺开窍于鼻，故患儿出现咳嗽、痰壅、鼻煽、发热等肺气壅遏于肺的临床表现。李凤[4]认为感受外邪为小儿肺炎喘嗽的主要病因，再加上小儿形气未充故而发病。 王雪峰教授[5]则认为肺毒热贯穿着整个小儿肺炎喘嗽的疾病过程。因小儿五脏娇嫩，形气未充的生理特点，故小儿肺炎喘嗽病变常常累及于脾、重者可犯及心肝，出现心阳虚衰和邪陷厥阴的变证证候。《素问·通评虚实论》载：“乳子中风热，喘鸣息肩者，脉如何？ 岐伯曰： 喘鸣息肩者，脉大实也，缓则生，急则死。”可见该病发病迅速，转化快，若不及时治疗，可导致内陷厥阴，肝风内动，心阳虚衰，甚则阳气虚脱。

2 麻杏石甘汤方义解析

麻杏石甘汤该方辛温解表与寒凉清肺之功效并用，方属辛凉之剂。钱潢认为麻黄杏仁甘草石膏汤解肺家之邪热，非所以发太阳之汗也。李时珍曾云，肺经专药是为麻黄，麻黄可散肺经郁火之热，杏仁泄肺利气，石膏寒凉之性，能肃肺之金气，乃泻肺肃肺之剂。该方中麻黄解表散邪，宣肺平喘。石膏主清泄肺胃之热、生津之功。二药配伍，以清肺宣肺为主，能透邪于外，合而用之，既宣散肺中风热，又清肺中之郁热，共为君药。麻黄辛温得石膏辛甘大寒，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，两者相制，清解肺热而不凉遏。杏仁苦平，肃降肺气以平喘咳，与麻黄石膏相配伍则以宣降肺气，是为臣药。炙甘草可防止石膏过于寒凉伤中，又能益气和中，调和诸药，为佐使药。诸药合用，共奏辛凉清热，宣降平喘之功效。

3 麻杏石甘汤的临床运用

3.1 辨证要点 普通高等教育“十一五”国家级规划教材李冀主编的《方剂学》教科书中强调了《伤寒论》中的麻杏石甘汤方剂，临床应用要以发热、喘咳、苔薄黄脉数为辨证要点。以下对这几点常见辨证要点进行讨论。

3.1.1 有无大热 《伤寒论》原文第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[6]该条文指出了麻黄汤证后服用桂枝汤后发汗，导致汗出而喘无大热症状。 而临床上观察，发热是运用麻杏石甘汤的比例很高的常见症状之一， 如杨淑慧等[7]从现代名老中医肺病数据库中导出以麻杏石甘汤为主方的数据记录928条，对数据库记录中的症状、药物、剂量进行规范，得出发热累积频次达到了430次。且柯韵伯[8]觉得原文为抄写错误，应为 “无汗出而喘，大热”。 从以往来看，不同医家对“无大热”都有不同见解，如尤在泾认为该条文意思是表无大热而里有大热，柯韵柏观点则认为是内外皆有大热，而程郊倩云则觉得是内外均无大热的含义[9]。 李晨辉[10]通过收集135例研究麻杏石甘汤的医案研究中探索了其量-证-效的关系，得出了发热为麻杏石甘汤的其中一个主要临床证型，占86%，并可得出临床上从低热、中等热一直到高热、壮热均在麻杏石甘汤证皆可见到，故在临床应用时不必纠结于“无大热”。笔者认为诸位医家争论要点为热的大小及有无，而临床肺炎喘嗽的患儿虽常见发热，也可见于有的患儿因邪热入里，其热蒸蒸，而表无大热，故临床上可表现为“无大热”症状，符合条文。故笔者认为该条文不存在抄写错误，“无大热”不否认为热证之存在，应该根据临床不同症状具体分析。

3.1.2 喘咳 张仲景在《伤寒论》中曾多次提及喘咳为麻杏石甘汤的主要临床表现，这与临床是相符合的。 杨淑慧等[7]从名老中医应用麻杏石甘汤的数据库得出根据麻杏石甘汤主症应用主要是以咳嗽、喘为主。李晨辉等[11]研究麻杏石甘汤的33例原方医案，统计出咳喘的案例为83%，确诊为主症之一。刘颖等[12]认为，治疗肺炎时应掌握好治疗的时机，抓住主症“喘”来辨证论治，临床疗效显著。李丽[13]选取152例喘息性支气管肺炎患儿，麻杏石甘汤组治疗组有效率高达97.4%，而对照组为82.9%，治疗组复发率1.3%明显低于对照组14.5%（P<0.05）。任瑞英[14]治疗80例小儿肺炎咳嗽患儿，加用麻杏石甘汤治疗组总有效率（95.00%）明显高于对照组（80.00%）（P<0.05）。故结合医家角度以及临床观察运用等方面，喘咳为麻杏石甘汤的临床运用的辨证要点之一点是毋庸置疑的。

3.1.3 舌脉特点 患儿正气虚弱，腠理不密，感受外邪，邪气入里化热，充斥内外，故见苔薄黄，脉滑数。李晨光[15]统计254例医案中有明确舌苔记载者177例，其中最多见于舌苔薄黄，且该医案中记载脉象者174例，单一脉象中最多见于数脉，但单一脉象在临床上很少见，常常是滑数脉最为多见。何文星[16] 研究100例肺炎常见的舌脉象特点，舌质淡暗红最常见占70%，舌苔白占68%，脉象中左脉弦最常见占49%。游本铿[17]搜索3280例文献研究分析得出舌脉也为麻杏石甘汤辨证要点，舌象分布以舌红、舌淡红为主，二者比例为68.34%，舌苔以黄为主；脉象指征表现为数、浮、滑、弦脉的组合。但根据笔者临床观察，麻杏石甘汤也可见于浮、弦、细等组合脉应用，且临床效果显著。

3.2 麻杏石甘汤的药量配伍比例 麻杏石甘汤成为经典方剂，不仅归功于配伍严谨，也与该方的药量配伍比例密切相关。药量的配伍也是中醫方剂发挥疗效的重中之重，剂量的大小可直接影响着药物的疗效。该经方中石膏半斤，麻黄四两，二者药量比例为2∶1，配伍杏仁肃降肺气，使麻黄与杏仁“一宣一降”，与石膏“一清一降”，三药使整个方宣、降、清之功用，肺气得以宣降，邪热得以清宣，甘草和中缓急，调和诸药，护胃生津。而临床上该方运用不仅局限于石膏与麻黄比例为2∶1，临床上常常有不同学者研究运用不同配伍比例的麻杏石甘汤治疗小儿肺炎喘嗽的疗效观察。温柠如等[18]通过不同剂量麻黄的麻杏石甘汤均可以有效改善患儿喘息症状，但得出高剂量麻黄的麻杏石甘汤比低剂量的麻杏石甘汤治疗小儿肺炎喘嗽效果更佳的临床结论。关于麻黄与石膏的配比大小常与汗出与否关系密切，肺热为肺炎喘嗽的重要病机，故汗出与否是辨别邪热壅肺的轻重之一。有汗者，麻黄与石膏比例常为1∶5； 无汗者，麻黄与石膏比例常为 1∶3。梅芬[19]对麻黄石膏药对不同配伍配比进行分析研究，其中麻黄石膏1∶2配伍平喘效果相对于麻黄石膏1∶ 1和麻黄石膏1∶ 4配伍组平喘效果更加明显。这结果与经典方剂的麻杏石甘汤中麻黄、石膏药量比例1∶ 2的配伍比例相一致。而刘弼臣[20]老先生对于热毒壅盛或痰闭肺窍导致的肺热喘急患儿，麻黄石膏比例为1∶8～1∶12。由此可见方剂的药物配比要以临床症状为参考灵活运用。

3.3 麻杏石甘汤的方药加减 根据临床研究数据得出，中医药治疗小儿肺炎喘嗽用药组方越趋于核心化，主要是以麻杏石甘汤等为主。宋军亚等[21]通过检索万方等数据库、中国知网中有关于中医药治疗小儿肺炎喘嗽的近5年所有相关文献， 总结出中医治疗肺炎高频率用药有甘草、杏仁、炙麻黄等，常用的药物组合有常用的药物组合有“甘草、 杏仁”“生石膏、炙麻黄、杏仁”，而临床上在此基础上常常运用麻杏石甘汤进行加减治疗小儿肺炎喘嗽。李建春[22]运用麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎，两组在常规西医治疗的基础上，观察组以麻杏石甘汤在原方的基础上加以桑白皮、川贝等药物治疗，观察组总有效率（95.92%）明显高于麻杏石甘汤原方治疗小儿肺炎喘嗽的治疗组（76.6%）。梅玉霞等[23]运用麻杏石甘汤联合银翘散加减疗法治疗小儿支气管肺炎，其治疗效果优于单纯麻杏石甘汤疗法，患儿临床症状消失时间明显缩短（P<0.05）。刘伟[24]在麻杏石甘汤的原方基础上加减银翘散治疗小儿支气管肺炎，也得出观察组患儿退热时间、肺部啰音消失时间、咳喘停止时间有效率更优于单用麻杏石甘汤组（P<0.05），与梅玉霞研究结论相近。

4 麻杏石甘汤的作用机制

谭露等[25]通过研究麻杏石甘汤方剂的药理作用，得出高低不同剂量的麻杏石甘汤均能明显降低大鼠发热温度，减少咳嗽发作次数并且明显延长咳嗽的潜伏期，能大大提高病毒感染的小鼠存活率，其机制是通过抑制金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌的感染。张波等[26]通过建立小鼠流感病毒肺炎模型，观察检测肺指数，肺组织病理变化，发现麻杏石甘汤可以减轻小鼠肺部炎症的病变。王伟群等[27]通过研究得出麻杏石甘汤能通过抑制呼吸道合胞病毒感染模型大鼠血清中 TNF-α、 ECP作用机制来减轻病毒感染的大鼠的临床表现。屈飞等[28]通过临床研究麻杏石甘汤的散热作用，得出麻杏石甘汤对静脉注射 LPS诱导的大鼠发热模型具有较好的散热作用，并且在剂量上存在一定的依赖性。屈飞等[29]通过临床研究证明麻杏石甘汤在一定程度上能够明显地改善 RSV肺炎。胡雯[30]通过分析麻杏石甘汤对小儿支气管肺炎外周静脉血免疫球蛋白 IgE水平的影响，发现其方药能显著调节支原体肺炎免疫机制，显著降低了肺炎外周静脉血免疫球蛋白 IgE的含量，抑制气道炎症反应，并且可以增强肺黏膜防御功能。虞琳等[31]研究得出麻杏石甘汤可能通过 IL-13/ STAT6/黏蛋白途径降低哮喘大鼠炎症反应、气道黏液高分泌作用，临床疗效显著。麻杏石甘汤在治疗呼吸系统疾病的同时，还具有散热、抗病毒、抗菌消炎、抗氧化、治疗变异性哮喘及免疫等作用。

5 小结

麻杏石甘汤是传统经典方剂，在治疗小儿肺炎喘嗽具有明显独特的治疗优势。通过对小儿肺炎喘嗽的内外病因病机探析、麻杏石甘汤方义解析理解、以及该方的发热、喘咳、舌脉的辨证要点讨论、药量配伍比例探索、方药加减的临床运用，可以看出麻杏石甘汤在临床上具有普遍性、广泛性。但对麻杏石甘汤的实验研究仍较少，可靠性缺乏，故临床对麻杏石甘汤作用机制的研究应继续深入，以扩宽对麻杏石甘汤作用机制的认识与理解，为麻杏石甘汤的更广泛的临床应用提供更可靠的医学依据，使之更好地指导临床。而通过对麻杏石甘汤作用机制的研究，一方面可以提高临床疗效和方剂的运用范围，更关键的是该原方的基础上，可以为研制新药奠定良好的基础。

参考文献

[1]黄遵羲. 麻杏石甘汤合葶苈大枣汤治疗80例小儿肺炎的体会[J]. 中医临床研究，2014，6（8）：84-85.

[2]柯玲玲，卞显辉，傅亚瑜，等. 中医药治疗小儿肺炎研究进展[J]. 中医药临床杂志，2016，28（10）：1488-1492.

[3]上海医学院医学文献研究所. 历代中医珍本集成（二七）-幼科金针[M]. 上海：上海三联书店， 1990.

[4]李凤. 痰热清注射液治疗小儿肺炎疗效观察[J]. 中国中西医结合儿科学，2016，8（1）：82-84.

[5]王雪峰. 从肺毒热论治小儿肺炎本脏重症[J]. 中医杂志，2012，53（3）：200-202.

[6]王则栋， 徐艳玲. 徐艳玲应用麻杏甘石汤治疗肺系疾病经验[J]. 中医药临床杂志， 2015（5）：638-639.

[7]杨淑慧，蔡永敏. 基于名老中医医案探讨麻杏石甘汤的证治规律[J]. 中国中西医结合杂志，2017，37（6）：746-750.

[8]劉聿迪. 麻杏石甘汤证“无大热”的临证体会[J]. 浙江中医杂志，2016，51（10）：766.

[9]冯青. 基于现代医案探讨麻杏石甘汤证治规律[D].北京：北京中医药大学，2013.

[10]李晨辉. 基于医案的麻杏石甘汤证量效关系研究[D].北京：北京中医药大学，2017.

[11]李晨辉，傅延龄.麻杏石甘汤证原方医案分析[J].北京中医药大学学报，2014，37（10）：661-663.

[12]刘颖，王东强，李志军. 麻杏石甘汤治疗肺炎浅析[J]. 武警后勤学院学报（医学版），2017，26（1）：72-73.

[13]李丽. 麻杏石甘汤在小儿喘息性支气管肺炎治疗中的应用效果分析[J]. 中国医药指南，2017，15（23）：189-190.

[14]任瑞英. 麻杏石甘汤配合西药治疗肺炎咳嗽的疗效研究[J]. 中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（28）：173，176.

[15]李晨光. 基于现代医案探讨大青龙汤和麻杏石甘汤的证治特点[D].成都：成都中医药大学，2010.

[16]何文星. 《伤寒论》经方治疗肺炎的文献计量分析及临床证候研究[D].广州：广州中医药大学，2015.

[17]游本铿. 基于数据挖掘的《伤寒论》肺热证研究[D].北京：北京中医药大学，2015.

[18]温柠如，黄赫，张雅凤.不同配伍比例的麻杏石甘汤治疗支气管哮喘急性发作期疗效观察[J]. 中华中医药学刊，2016，34（2）：444-447.

[19]梅芬. 麻黄—石膏药对配伍的化学成分、药效及代谢组学研究[D].广州：南方医科大学，2013.

[20]陈继寅，刘昌燕.刘弼臣中医儿科医案百例[M].北京： 中国医药科技出版社，2013： 124-126.

[21]宋均亚，陈亚宾，冯小朵，等. 中医治疗小儿肺炎喘嗽用药规律[J]. 亚太传统医药，2015，11（18）：38-40.

[22]李建春. 麻杏石甘汤加味治疗小儿肺炎的临床观察[J]. 中医临床研究，2013，5（9）：82-83.

[23]梅玉霞，傅伟，吴睿峰. 麻杏石甘汤合银翘散加减治疗小儿支气管肺炎30例临床观察[J]. 实用中西医结合临床，2014，14（6）：71-72.

[24]刘伟. 麻杏石甘汤合银翘散加减治疗小儿支气管肺炎33例临床观察[J]. 内蒙古中医药，2017，36（12）：42.

[25]谭露，张世鹰，蔡锐，等. 麻杏石甘汤抗菌抗病毒物质基础的研究进展[J]. 中医药导报，2012，18（12）：89-90，94.

[26]张波，李玲，卢芳国，等. 麻杏石甘汤对流感病毒感染小鼠肺部炎症与神经氨酸酶活性影响的研究[J]. 中华中医药杂志，2013，28（4）：1094-1099.

[27]王伟群，邵征洋，许先科，等. 加味麻杏石甘汤对呼吸道合胞病毒感染模型大鼠血清TNF-α、ECP及肺组织病理的影响[J]. 浙江中西医结合杂志，2012，22（6）：420-423.

[28]屈飞，徐镜，崔艳茹，等. 麻杏石甘汤对 LPS 诱导的大鼠发热模型的影响[J]. 中国实验方剂学杂志，2012，18（ 18） ： 178-181.

[29]屈飞，李惠兰，崔艳茹，等. 麻杏石甘汤对呼吸道合胞病毒（RSV）致病大鼠模型的影响[J]. 时珍国医国药，2015，26（9）：2098-2101.

[30]胡雯. 麻杏石甘汤对儿童支原体肺炎外周静脉血免疫球蛋白IgE水平的影响[J]. 内蒙古中医药，2017，36（15）：32-33.

[31]虞琳，朱丽君，张怡静，等. 麻杏石甘汤对哮喘大鼠气道上皮STAT6和黏蛋白表达的调控[J]. 医学研究杂志，2014，43（5）：40-44.

（收稿日期：2018-02-26 编辑：程鹏飞）