经方合用治疗痤疮临证经验

吴伯达 刘小可 石达攀

【摘 要】 痤疮是多发于青少年的皮肤疾病，不仅缠绵难愈，而且具有损容性，给广大青少年带来了极大的困扰。中医学因其独特的理论体系和诊疗手段，对痤疮的治疗具有一定的优势。以麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤作为基本方加减辨证治疗痤疮，在临床取得明显疗效。

【关键词】 痤疮；麻杏苡甘汤；麻黄连翘赤小豆汤

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）07-0061-03

Abstract：Acne is a kind of skin disease， happens to young men and women， which is not only lingering and difficult to cure， but also bring great trouble to young men and women. Traditional Chinese Medicine（TCM） because of its unique theoretical system and diagnostic methods， has the advantages of the treatment of acne. Ye Pinliang combined with many years of clinical experience， professor at MaXingYi gan decoction and ephedra forsythia rice bean soup as the basic add and subtract， dialectical treatment， achieved remarkable curative effect in clinic.

Keywords：Acne； MaXingYiGan Soup； Ephedra Forsythia Rice Bean Soup

痤疮，是一种与性腺内分泌功能失调有关的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病，好发于颜面及胸背部，常伴有皮脂溢出[1]。《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁……。”叶品良教授从医执教30余年，精通医典，善用经方合方，临床疗效颇佳。笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将其经验总结如下。

1 病因病机

中医无痤疮的病名记载，在中医学中有“痤”、“疮”、“如皶”、“皶刺”、“皰”、“疪”等名[2]。《素问·生气通气论篇第三》云：“汗出见湿，乃生痤疿…劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”王冰注解为：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚则痤疖…时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分余，色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已…此皆阳气内郁所为…劳作汗出时，如遇到风寒之邪，迫聚于肌肤，乃成粉刺，郁积化热而成疮疖”。清·黄元御《素问悬解》云：“汗液内凝，则结为粉皶。皶，粉刺也。若郁于皮肉之间，肉腐脓生，乃成痤证。”其中形象地阐释了痤疮的形成过程。古代医家对“皶”、“痤”的病因病机阐释，皆缘汗出之时，遇风寒湿等，玄府郁闭，脂液遂凝，蓄于玄府，留于肤腠，久而蕴为血脓，微者为“皶”，甚者为“痤”[3]。樊新荣等[4]认为，阳气郁结失宣，不能畅达，失去鼓舞温养之能，多由或兼热壅、湿阻、寒凝、痰阻、气滞、血瘀为患。叶品良教授认为“郁”有两点含义，其一，从六淫致病分析，风性疏泄，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”风为百病之长，寒性收引，湿邪黏滞，风寒濕困遏肌表营卫，气血郁而化热，湿热胶结于肌表，则痤疮产生；其二，从脏腑辨证来看，肺主皮毛；心其华在面，诸痛痒疮，皆属于心；脾主肌肉；足阳明胃经起于鼻，行于面，故其病位在心肺脾胃。因劳而阳气动，玄府开而汗出，风邪、寒邪、湿邪在表，卫气闭郁，则肺失宣降，气滞水停，气有余便是火，水停生湿，湿热胶结难解，痤疮乃成。

2 辨证论治，标本兼顾，内外并调

叶品良教授认为痤疮的病机为湿热毒蕴结于中上焦，兼感外邪；病位在心肺脾胃，故以麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤作为基本方加减治疗，外散表邪，内泻湿热，凉血解毒。针对痤疮病因病机，从中医辨证论治的整体观出发，治疗上应标本兼顾、内外并调[5]。《黄帝内经·素问》言：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之…其实者，散而泻之。”治疗痤疮，首先因势利导，宣肺解表，开泄腠理。在内则清热利湿，解毒散结，给邪气以出路。而选方常以麻杏苡甘汤与麻黄连翘赤小豆汤为基础方。药用：麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，连翘30 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，生甘草5 g。诸药合用，心肺脾胃并清，邪出湿去，火退郁通，痤疮可愈。然个体差异，其病机亦有偏重或兼夹，需随证加减，其效更著。

辨证加减有：如疮面发红，表现为脓疱或囊肿，表明热毒较甚，加金银花、皂角刺、玄参、浙贝以清热解毒、散结消痈；如疮面鲜红或紫暗者，加紫草、丹皮、赤芍、酒浸生地、当归、制首乌清热凉血、活血化瘀；如痘痕明显难消，黑暗色，加用白芷、苦杏仁以化瘢美白。《本草求真》载：“（白芷）治阳明一切头面诸疾…面黑瘢疵者是也…能温散解托，而使腠理之风悉去，留结之痈肿潜消，诚祛风上达，散湿火要剂也。”如瘙痒明显者，加防风、蝉衣、白蒺藜、松节、白鲜皮祛风燥湿止痒。《药性论》载：“（白鲜皮）治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂。”兼消化不良者，加焦三仙、炒莱菔子以消食和胃；兼大便干结者加酒大黄 、火麻仁通腑泄热；湿浊重者，可加泽泻、苍术、土茯苓清热利湿去浊；小便不利者，加车前子、芦根利水渗湿；女子月经不调者，加泽兰、益母草活血调经。并且叮嘱患者在治疗期间尽量避免可能诱发皮损的过敏因素，饮食宜清淡，忌生冷、辛辣刺激、鱼虾海鲜、蘑菇菌类等。

2.1 麻杏苡甘汤方解 麻杏苡甘汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》，是张仲景治疗风湿所致周身疼痛的有效方剂，原文曰：“病者一身尽痛，日晡所剧，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤[6]。”从上面的条文病机分析，此乃系风湿重，阻滞经络，气血运行不利，卫阳不充，风湿之邪乘虚而入，或经脉久有劳伤，复感风湿之邪所引发的病症，而发热日晡所剧，是风湿有化热倾向。方中麻黄开腠理以开肺气之郁，杏仁降肺气，合麻黄以宣降肺气，疏通皮毛。《本草纲目》载：“（苦杏仁）杀虫，治诸疮疥，消肿，去头面诸风气皶疱。”薏苡仁利水渗湿，健脾 ，清热排脓，甘草调和诸药。四药合用，针对痤疮有祛风解表、清热除湿、消肿散结的作用。

2.2 麻黄连翘赤小豆汤方解 麻黄连翘赤小豆汤出自于《伤寒论》第262条：“伤寒，热瘀在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，有清热利湿、解表散邪的作用，主治湿热蕴郁于内、兼风寒束表之病候。叶品良教授认为，原方中连轺，本是连翘之根，目前多用连翘代之，连翘根功在清热，而连翘清热尚可透表，配入此方更佳；梓白皮性寒入肺而清热，且其色白，与桑白皮相似，故多以此代之[7]。方中麻黄、苦杏仁、生姜辛散表邪，三味相配既能发汗又能开提肺气以利水湿，暗含“提壶揭盖”之意。连翘辛凉而苦，清热解毒，疏散风热，且入心经，清心降火，引火邪从小便去，不使邪热在经脉壅滞。《神农本草经疏》云：“（连翘）主寒热，鼠瘘瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤结热。”赤小豆清热解毒利湿，使湿热之邪从小便而出，同时可活血祛瘀通络。《神农本草经》载：“（赤小豆）主下水，排痈肿脓血[8]。”桑白皮既助麻黄、苦杏仁宣肺解表，又助赤小豆利湿；炙甘草、大枣调和脾胃。诸药协同，表里宣通，风寒湿热毒瘀皆去，则痤疮愈。

3 经典病案

罗某，女，16岁， 2014年6月 12日初诊。患者于1月前食火锅，并汗出，后颜面部出现瘙痒，症见面颊、额头大量丘疱疹、结节，额头尤甚，色暗红，高出皮肤，触之压痛，无脓点、渗液，伴口臭、小尿黄，纳眠好，舌质红、苔黄腻，脉滑而浮。此乃汗出见湿，风寒外束，湿热蕴结阳明 ，循经上发于面而为病。治以疏风清热、燥湿解毒、活血凉血。方用麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加减：生麻黄5 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，苍术5 g，防风12 g，白芷12 g，蝉衣12 g，紫草15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，生地20 g，当归10 g，白蒺藜30 g，制首乌30 g，松节20 g，连翘30 g，赤小豆30 g，泽泻15 g，炒莱菔子30 g，焦三仙各10 g，金银花15 g，菊花15 g。3剂，水煎服，共熬24袋，每天4袋，嘱饮食清淡，忌生冷、辛辣刺激魚虾海鲜、蘑菇菌类等。二诊：服药1周后复诊，患者自诉服药2剂，遍身微微汗出，面部皮肤瘙痒等症状减轻。服药3剂，面部痤疮症状明显改善，二便尚可。效不更方，原方再服9剂，共服12剂后，体表皮损明显消退，去金银花、菊花，加白鲜皮20 g，继续服药5剂以巩固疗效。随访3月未复发。

按语：青少年是痤疮的高发人群，其发育阶段内分泌容易失调，加之嗜食辛辣油腻，熬夜更易发生。本例患者主归于风湿侵袭体表，与体内湿热相搏，而致卫气闭塞、腠理不得开、气血郁阻、湿热胶结所致。患者服药2剂后遍身微微汗出，面部皮肤瘙痒等症状减轻，体现了畅汗达邪，借以汗法，开通玄府，玄府得畅，因势利导，载邪以出，痤疮乃愈。《素问·五常政大论》云：“汗之则疮已。”《外科理例·汗之则疮已》中论述：“在于肌肉之上，皮肤之间…此疮自外而入。其脉只在左手，左手主表…客邪客于血脉之上，皮肤之间，宜急发汗而通其荣卫，则邪气出矣。”以麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加减，诸药寒热并用，内外兼顾，以达到表里双解、湿热分消、营卫调和，使蕴介于肌表之风湿热邪得以外散，内在之湿热秽浊下渗得以排出，则痤疮渐消，病愈。

4 小结

中医治疗痤疮注意整体调整，疗效持久，不易复发；不破坏皮肤结构，无痛苦，并且不遗留创痛，较之复杂的外治和众多的化学合成品其成本低，费用低，不良反应小，具有疗效安全性、可靠性方面具有明显的优势。并根据个人的症状，皮损表现的不同，具体辨证论治，可获良效[9]。叶品良教授综合考虑风、湿、热、瘀多因素为患，外散表邪，内泻湿热，凉血解毒，因证治宜，随证变化，多法配合，效果极佳。

参考文献

[1]范瑞强，邓丙戌，杨志波.中医皮肤性病学（临床版）[M].北京：科学技术文献出版社，2010：57.

[2]米雄飞. 钟以泽运用托里消毒法治疗痤疮的学术思想[J]. 四川中医， 2015， 33（7）： 9-11.

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[4]樊新荣，黄贵华，王荣田. 病性证素 "阳郁"析 [J]. 中华中医药学刊，2007，25 （11）： 2263-2264.

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[6]张仲景.金匮要略[M]. 北京：人民卫生出版社，2011.

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[8]黎慧英. 张发荣运用麻黄连翘赤小豆汤治疗痤疮经验[J]. 湖南中医杂志， 2016， 32（9）： 44-84.

[9]李长如， 陈灵敏， 朱忠， 等. 中西医治疗痤疮疗效观察分析[J]. 江西中医药， 2010， 41（335）： 33-34.

（收稿日期：2018-02-26 编辑：陶希睿）