医保政策的调整能否促进分级诊疗的实现

孙晓兰

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）07--01

前言：在人们思想意识水平不断提升的条件下，人们对于医疗服务质量也提出了更高的要求。目前，全面医保已经基本实现，医保成为建立和实现分级诊疗体系的主导力量[1]。近年来，为加速分级诊疗的实现，我国制定并颁布了诸多的政策，然而在促进分级诊疗实现的过程中，效果却并不显著。因此，本研究对医保政策如何进一步促进分级诊疗的实现进行探讨。

一、二代银联卡优势简介

医保卡，又称医疗保险卡，是医疗保险个人帐户专用卡，同时也是一种多功能的借记卡，其作用在于身份识别和消费使用。医保卡在使用过程中，主要有两种方法，即门诊和住院。全民二代银联卡是基于普通医保卡的基础上发展起来的，相比于普通的医保卡，其具有诸多的优势，不仅兼顾普通医保卡的所有功能，如身份识别和消费功能，更具有的优势在于能够实现分级诊疗，进而缩短患者的排队时间和就诊时间，从而实现资源的合理配置和服务质量与水平[2]。

二、目前我国分级诊疗体系的现状

十九大报告提出了健康中国的战略目标，在这一背景下，为实现这一战略目标，医疗资源配置的优化以及医疗服务质量和水平的提高是十分关键的。然而，目前我国在医疗资源配置以及医疗服务质量方面却还存在一定的问题。其中，大型医院人满为患，而基层机构门可罗雀就是最显著的现象。因此，分级诊疗的实现就显得十分的必要和重要。

分级诊疗模式主要包括四个方面，即基层首诊、双向转诊、急慢分治以及上下联动。其中，基层首诊主要是指在基层机构进行初步的就诊。双向转诊主要是指常见病、慢性病或多发病等在基层医疗机构就医，而对于复杂病应到大医院进行就诊，通过建立医疗机构双向转诊制度等方式，实现小病在社区、大病在医院，康复回社区的双向就诊流程。分级诊疗的两个重要关键环节在于基层首诊和双向转诊的实现。另外，分级诊疗模式还包括急慢分治和上下联动。急慢分治主要是指慢性病和紧急病进行区分。上下联动主要是实现社区和医院的合作长效机制。

医保政策作为重要的干预政策，在促进分级诊疗实现的过程中，医保政策的适当干预会起到重要的引导作用。通过对已有文献的检索和研究显示，医保政策对医疗分诊具有重要的促进作用，但在诸多因素的影响下，目前还难以发挥重要的作用。为进步一提高医保政策在分级诊疗中的作用，北京于2016年12月推出了6项医保政策，以推进分级诊疗的实现。天津于2017年落实并实现了居民医保报销比例的再提高[3]。通过对各地区医保政策对分级诊疗作用的研究，医保政策均能够推动分级诊疗的实现。

目前，在优化医疗资源配置方面，采用分级诊疗模式已经成为社会各界的共识。2009年的新医改方案中，我国明确提出了要建设分级诊疗体系。2015年我国颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（意见），在意见中，明确提出了分级诊疗体系建设的原则、目标以及具体的实施步骤等等。目前，我国已经在多个省份开展了分级诊疗的试点，并取得了显著的效果。2016年，在《健康中国2030规划纲要中》又明确提出了要建立完善的分级诊疗制度，并形成科学合理的就醫秩序[4]。

然而，尽管我国在分级诊疗体系中已经取得了一定的成绩，但也存在一定的问题。以广东东菀市医保基层首诊的分级诊疗效果为例，从2017年的就诊数据来看，医院诊疗人次占比为67%，远高于全国水平和广东省的水平。同时，医院的门诊与住院比例也远高于全国平均水平[5]。也就是说，基层分诊治疗中基层首诊的效果并没有起到应有的作用，反而徒增就诊环节。通过进一步分析，研究发现，其关键在于基层机构医疗资源紧缺且服务水平有待提高。

总之，通过对已有资料的搜集和整理，为进一步促进医保政策起到促进分级诊疗实现的目的，对现有分级诊疗中存在的问题进行深入的分析是十分必要的。

三、分级诊疗体系中存在的问题

（一）医疗资源显著缺乏。通过对我国部分地区分级诊疗效果的分析，研究发现，在分级诊疗中，分级诊疗的实现还存在诸多的困难。其中，基层医疗机构中医疗资源显著缺乏是最主要的原因。依据现行的药物制度，基层医疗机构在使用药物的过程中，优先使用的药物是基本的药物。同时，由于慢性病在用药的过程中，存在诸多的限制，进而导致慢急分治的效果不显著。除此之外，基层医疗机构在诊疗设备方面也存在一定的不足，从而导致难以满足患者的最大需求。

（二）服务水平亟待提高。通过对部分地区分级诊疗效果的分析，基层医疗机构的服务水平和服务质量还处于较低的态势。从人员数量这一角度来说，基层医疗机构的卫生技术人员比较短缺。从人员质量这一角度来说，基层医疗机构中的大部分人员，不仅学历偏低且经验也比较缺乏。同时，部分人员还没有经过系统的专业的培训和指导。在这种条件下，必然会导致居民对基层医疗机构的服务水平和质量存在质疑，从而导致分级诊疗难以加速实现，并发挥重要的作用。另外，在对医疗人员管理制度方面，也存在一定的问题，如薪酬制度的不完善、晋升制度的不健全等等，这些因素都是导致基层医疗机构难以吸引高素质专业人员的重要原因，同时也是导致基层医疗机构服务水平和服务质量难以提升的重要原因。

四、医保政策促进分级诊疗实现的二点建议

（一）注重利用医保政策引导医疗资源的有效配置。通过对我国部分地区的研究和分析，制度因素和设备因素是导致医疗资源显著缺乏的重要原因，同时也是导致分级诊疗难以发挥实效的重要因素。因此，未来医保政策在完善方面，应注重从制度因素和设备因素的角度出发，促进分级诊疗的实现。从制度因素这一角度来说，应进一步健全基层机构药物制度，并建立完善监督制度等，以在保障基层医疗机构药物使用安全的基础上，为分级诊疗的实现奠定基础。从设备因素这一角度来说，应建立并完善补偿机制，加大对基层医疗机构的设备投入，以促使居民能够逐渐向基层医疗机构流向。另外，还可加大财政补贴的力度和强度，为基层机构医疗资源的科学合理配置提供支撑。除此之外，还可通过提高基层医疗机构慢性病、多发病等的报销比例，并提升大医院疑难杂症的报销比例等方式，引导分级诊疗。总之，医保政策在干预的过程中，为实现分级诊疗，应采用多种方式进行干预。

（二）注重提高基层医疗机构的服务水平和质量。医保政策能够促进分级诊疗的实现关键还在于服务水平和服务质量的提高。为进一步提高服务的水平和服务质量，可通过信息化的手段，建立各级医疗机构的线上诊疗平台，为基层医疗机构服务水平的提高提供途径。另外，还可通过加强对基层医疗机构相关人员的培训，提高专业素质和水平，进而提高服务的质量。除此之外，还可通过家庭医生签约制度的推进，积极鼓励医生的自由职业等方式，实现基层医疗机构服务质量的提高。与此同时，还可鼓励各类医疗机构通过建立医联体等方式进行通力合作，以发挥协同的效应和作用，从而起到实现分级诊疗的效果。总之，为进一步提高基层医疗机构的服务水平和质量，基层医疗机构本身也应不断完善自身的管理制度，如晋升制度等，以吸引更多的专业人才，从而提高服务质量，加速分级诊疗的实现。

结论：综上所述，为进一步促使医疗资源的科学合理配置，加速分级诊疗体系的实现是十分关键的。通过对目前我国分级诊疗体系现状的了解，在全民换二代银联卡的条件下，提高医保政策促进分级诊疗的实现速度是十分重要的。为促使医保政策能够促进分级诊疗的实现，应注重利用医保政策引导医疗资源的有效配置，还应注重提高基层医疗机构的服务水平和质量。只有从这两方面进行完善，方能促使医保政策能够促进分级诊疗的实现。

参考文献

梁鸿.推进分级诊疗的关键是建立和完善家庭医生制度[J].中国医疗保险，2016，12（1）：3256-3258.

王震，蔡雪妮，王清华.医保报销政策能否引导分级诊疗——基于江苏某市的调查[J].中国医疗保险，2017，26（5）：10-13.

杨阳.创新医保支付推进分级诊疗体系建设[J].消费导刊，2017，17（8）：125.

窦丰满.成都市实施分级诊疗的障碍及对策建议[J].前进论坛，2016，22（6）：35-36.

孙秀玲.推进分级诊疗体系建设的问题及思路[J].经济师，2017，13（5）：66-68.