经皮微创内固定结合重建内侧柱治疗肱骨近端骨折疗效分析

潘俊曦，陈柏行，陈浩，赵京涛，林知毅，李绍烁

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院骨科，广东 广州 510405)

随人口社会老龄化，肱骨近端骨折发病率逐年增加，随着研究深入肱骨近端内侧柱的完整性被得到重视[1-2]。Gardner等[3-6]研究肯定了切开复位内固定结合重建内侧柱治疗肱骨近端骨折的疗效。同时，经皮微创内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)成为肱骨近端骨折的重要方法[7，8]。本文主要探讨MIPPO技术结合重建内侧柱治疗肱骨近端骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016年3月手术治疗并获得随访的41例MIPPO治疗肱骨近端骨折病例。将41例病例按有无重建内侧柱支撑分为重建组和未重建组。重建组22例，其中男13例，女9例；平均年龄(64.35±18.80)岁。致伤原因：车祸伤3例，摔伤19例。Neer分型，二部分骨折10例，三部分骨折6例，四部分骨折6例。未重建组19例，其中男10例，女9例；平均年龄(62.00±15.79)岁。致伤原因：车祸伤4例，摔伤13例，重物击打2例。Neer分型，二部分骨折11例，三部分骨折5例，四部分骨折3例。全部病例采用髋部骨密度t值为标准。

1.2 分组标准 重建内侧柱组病例纳入标准为：a)内侧柱恢复解剖复位；b)未成功恢复内侧柱平顺但侧位片肱骨头内下象限置入2枚或以上支撑螺钉至肱骨矩重建内侧柱支撑；c)同时满足恢复内侧柱平顺和置入2枚以上支撑螺钉。未达到标准则纳入未重建组。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，患肢外展位，消毒铺巾。取胸大肌三角肌间隙外侧入路，从肱骨喙突至三角肌粗隆体表连线切开约4 cm，分离皮下筋膜，保护头静脉。从胸大肌三角肌间隙进入，部分断开三角肌粗隆附着，分离联合肌腱，显露骨折端。纵向牵引患肢，外展肩部，清理骨折端及周围血肿，手法复位和克氏针撬拨骨折块的方法使内侧柱平滑并获得支撑，透视下复位满意，以多枚克氏针临时固定。远端切开一约3 cm切口，建立筋膜下隧道，通过隧道放置钢板，导针临时固定，透视下位置满意，远端2枚锁定钉固定，近端先后置入4枚锁定钉，其中2枚置于头中下部分支撑内侧柱，透视满意，内侧柱重建，肩关节被动活动良好后，生理盐水反复冲洗术野，放置止血纱，逐层缝合，术毕。术中可根据肱骨矩粉碎及空虚程度，从大结节或外科颈骨折窗填充异体骨至肱骨矩空虚部。合并肩袖损伤，复位后同时修复肩袖，并通过肩袖牵引大结节，复位大结节骨折块。术后常规应用抗生素，术后第2天开始指导患者进行功能锻炼。

1.4 观察指标 主要项目：手术时间、骨折愈合时间、肩关节功能评分、肱骨头高度丢失值、肱骨头内翻角、并发症发生率。肩关节功能参照Constant标准，疼痛15分，肩关节活动度40分，功能活动20分，肌力25分，总分100分。在术后和末次随访X线片中测量肱骨头内翻角及肱骨头高度(肱骨干纵轴作一直线，作过肱骨头最高点及钢板最高点两条垂直于纵轴线的平行线，两线距离即肱骨头高度)变化。并发症包括：腋神经损伤、感染、骨折不愈合、内翻畸形、肩峰撞击症等。

2 结 果

2.1 一般资料结果 两组患者年龄、受伤原因、骨折分型、骨密度等一般情况比较，差异无统计学意义(见表1)。

2.2 观察指标结果 重建组1例失访，未重建组2例失访。手术时间、肩关节功能评分、骨折愈合率、骨折愈合时间、并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。重建组肱骨头内翻角度及肱骨头高度变化均小于未重建组，差异有统计学意义(P<0.05)。重建组出现2例内翻畸形；未重建组出现1例肩峰撞击，3例内翻畸形，1例骨折不愈合股骨头坏死吸收，需要二次手术。两组均无腋神经损伤、感染等并发症(见表2)。

典型病例一为45岁男性患者，2016年因摔伤入院，诊断：右肱骨骨折(Neer二部分骨折)，行经皮微创肱骨骨折内固定结合内侧柱重建术，术中恢复内侧柱平顺，2枚螺钉支撑至肱骨头内下部，肱骨矩上方软骨下骨5 mm内，1年后Constant评分94分(见图1～3)。典型病例二为53岁男性患者，2014年因车祸入院，诊断：左肱骨骨折(Neer三部分骨折)，行经皮微创肱骨骨折内固定术(未重建)，术后内侧柱未完全恢复解剖位置，肱骨头中下部仅置入1枚螺钉，且未抵至肱骨矩肱骨矩上方软骨下骨5 mm内，1年后Constant评分78分(见图4～6)。

3 讨 论

Jung等[5]提出术后能重建内侧柱支撑的患者功能评分更好，术后并发症概率更低。Garder等[3-6]认为内侧柱的不完整是导致术后肱骨头内翻移位，螺钉切割等内固定失败的重要危险因素。Zhu等[9-12]研究表明切开复位内固定结合内侧切口开小结节骨窗进行肱骨矩植骨或从锁定钢板E区置入肱骨矩螺钉等方法重建内侧柱，疗效优于内侧柱未重建组。MIPPO技术已经成为治疗肱骨近端骨折的重要方法，MIPPO技术具有保护骨折端血运及软组织的作用，肱骨近端锁定钢板作为内固定支架对骨折端提供稳定，钢板及螺钉存在成角稳定系统，使钢板和骨表面没有完全紧密结合，能保护骨膜及骨膜下骨血运，减少对髓腔破坏，而且切口较小，更美观，其优点得到临床医师广泛认可[7，13-14]。但由于MIPPO切口较小，手术难度大，重建内侧柱支撑较难，复位欠佳，再加上临床医师常不重视对内侧柱的重建，导致骨折不愈合率较高[7，15]。本研究主要探讨MIPPO技术下结合重建内侧柱对预后的影响。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者术后观察指标比较

图1 术前X线片示右侧肱骨骨折 图2 术后X线片示固定牢固，位置满意 图3 术后1年X线片示骨性愈合，无内翻移位

图4 术前X线片示左侧肱骨骨折 图5 术后X线片示内侧柱未完全解剖复位 图6 术后1年X线片示骨折不愈合，内固定松动，肱骨头内翻畸形

肱骨头内翻及肱骨头高度反映复位丢失程度。通过本研究发现，在经皮微创有限切开下重建内侧柱支撑病例的内翻角及肱骨头高度丢失变化均比未重建组要降低，表明MIPPO技术下结合重建内侧柱能有效降低内翻畸形等发生率。本研究中重建组骨折愈合时间、并发症率均比未重建组要低，但差异无统计学意义。Agudelo等[16]研究表明，内侧柱粉碎失去支撑，是导致肱骨头复位丢失，肱骨内翻畸形的主要原因。Zhang等[17，19-21]研究提示，肱骨矩支撑螺钉等重建内侧柱支撑有利于骨折复位，提供稳定固定，促进骨折愈合。考虑差异无统计学意义的原因是纳入统计病例数较少。尹成国等[18]研究表明，肱骨头内翻下沉，甚至肱骨头吸收等对肩关节功能影响较小。因此，两组肩关节功能评分差异无统计学意义的原因可能是，除了螺钉穿出肱骨头关节面或肩峰撞击等引起肩部疼痛的并发症外，其余内翻畸形等并发症在骨折愈合后的末次随访中并不会对肩关节功能评分造成较大影响。

笔者认为，MIPPO治疗肱骨近端骨折，多因对内侧柱重要性认识不足，手术切开较小，手术难度增加而没有重视重建内侧柱支撑。Schulte等[22-24]研究表明，锁定螺钉置入至距肱骨矩上软骨下骨5 mm内可增加肱骨头内翻稳定性。笔者通过治疗多例患者总结MIPPO结合重建内侧柱经验如下：a)简单骨折可通过克氏针进行撬拨复位，配合牵引手法复位使内侧皮质平顺，重建支撑。当出现移位明显的三部分以上骨折，内侧柱粉碎时，可用克氏针分别从大结节顶点进针至干骺端皮质，从远端切口三角肌粗隆以下进针至肱骨矩上方临时固定；b)肱骨近端的粉碎性骨折，尤其是骨质疏松的老年患者，内侧骨皮质的粉碎及骨松质压缩，在通过撬拨复位后，可能出现空虚，可通过大结节骨折窗填塞植骨至肱骨矩支撑；c)肱骨锁定钢板近端螺钉需放置4枚或以上螺钉，且需要有2枚以上的锁定螺钉放置肱骨头内下方至肱骨矩上方软骨下骨5 mm处，增加肱骨头稳定性和把持力[25-26]。

综上所述，随着对内侧柱认识及重视加深，手术技巧熟练后，MIPPO能较简便地重建内侧柱。MIPPO结合重建内侧柱治疗肱骨近端骨折创伤小，能增加肱骨头稳定性，减少内翻畸形等并发症，促进骨折愈合。