MIPPO技术治疗TileB型骨盆骨折

魏建仝，王勇平，谢瑞敏，李想，苏秦柳晔

(1.河西学院附属张掖人民医院骨科，甘肃 张掖 734000；2.兰州大学第一医院骨科，

骨盆骨折多为高能量创伤所致，如交通伤或高处坠落伤，且常为不稳定型骨折[1-2]。传统内固定方法存在创伤大、出血多的缺点，改善其治疗方法十分重要。随着手术理念的发展以及患者要求的提高，骨盆骨折的微创治疗已成为一种发展趋势[3-7]。笔者2014年2月至2015年8月采用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗13例TileB型骨盆骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者13例，男8例，女5例；年龄18～51岁，平均(34±2.06)岁。受伤原因：交通伤8例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，均为闭合性损伤。合并失血性休克4例；颅脑损伤4例，均为轻度脑挫伤，未行开颅手术；胸部损伤5例，为肺挫伤、肋骨骨折并伴有不同程度的血气胸；腹部损伤3例：肝破裂2例，肠破裂1例；泌尿系损伤3例：肾挫伤1例，尿道断裂2例；其他部位骨折：桡骨远端骨折3例，髌骨骨折2例，T12椎体压缩骨折1例，L1椎体压缩骨折1例。

1.2 术前处理 依据创伤控制理念，首先处理致命性损伤。a)积极抗休克治疗，给予输血、补液的同时对于危急生命的合并症急诊手术治疗；b)稳定骨盆，给予骨盆兜悬吊固定；c)进一步明确检查，行骨盆正位片及骨盆CT三维重建；d)合并伤的处理，待病情稳定后，不需急诊处置的损伤与骨盆骨折同期手术治疗。受伤至手术时间为4～8 d，平均6.5 d。

1.3 手术方法 全麻成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒后，铺无菌巾单。

1.3.1 切口与显露 在耻骨联合上1 cm处做一沿皮纹长约2～3 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌，游离精索或子宫圆韧带并加以保护，显露出耻骨联合；在髂前上棘上方2 cm处沿骨盆缘做一长约2～3 cm斜形切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、直至髂骨，将髂肌自髂骨内板上剥离。

1.3.2 创建骨膜下隧道 通过近端切口沿骨盆前环上缘于骨膜下剥离，通过骨折断端后，与远端切口相通，切口近端注意保护股外侧皮神经。

1.3.3 复位与固定 外展位牵引患肢，将耻骨骨折断端复位，将1块预弯骨盆重建钢板，由外侧切口沿骨盆环上缘通道通过骨折线直达耻骨联合处，近端紧贴髂骨内侧面，远端紧贴耻骨联合上方，钢板两端依次钻孔并各置入3枚合适的螺钉，活动髋关节见骨折端固定牢固，C型臂透视位置可，冲洗伤口，放置引流，逐层缝合。

1.4 术后处理 术后患者取平卧位，为预防术后感染应用抗生素1～2 d，低分子肝素钙抗凝治疗2周。根据骨折内固定情况和合并伤的情况决定功能锻炼的进程。一般术后3 d在床上行下肢肌肉功能锻炼，4～6周后可在床上坐起，6～8周开始不负重功能锻练，8～10周逐步负重功能锻练，10～12周开始完全负重功能锻炼，术后出现并发症患者常规行相应治疗和处理。

1.5 功能评估 术后末次随访采用骨盆骨折功能评估量表(Majeed量表)[8]进行功能评估。内容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立五个方面，伤前有工作患者满分100分，伤前无工作患者满分为80分(工作一项不计分)，分为4级。有工作患者优85～100分，良70～84分，中55～69分，差<55分；无工作患者优70～80分，良55～69分，中45～54分，差<45分。

2 结 果

13例患者均获随访，随访时间16～36个月，平均随访24个月。平均手术时间50 min(30～70 min)；平均术中出血量70 mL(50～110 mL)；平均骨折愈合时间12周(10～12周)。所有患者术中均未发生神经、血管损伤，术后无患肢大腿外侧皮肤及腹股沟处皮肤感觉减退，患肢末梢循环良好。切口均一期愈合，无肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成。Majeed量表功能评估，优8例，良3例，中2例，优良率为84.62%(见表1)。

表1 患者术后Majeed量表功能评估结果

典型病例为一19岁男性患者，2014年2月因车祸伤由基层医院转入我院。入院诊断：骨盆骨折合并尿道断裂。入院后积极抗休克同时行尿道会师术，术后第5天行骨盆骨折切开复位内固定术，术后疗效满意(见图1～2)。

图1 术前骨盆CT三维重建示双侧耻骨支及坐骨支骨折

图2 术后3个月骨盆X线片示双侧耻骨支及坐骨支骨折已愈合

3 讨 论

骨盆骨折是一种发病率较高的骨折，大部分骨盆骨折由暴力或高处坠落撞击挤压骨盆导致。骨盆骨折的损伤程度与碰撞能量相关，通常低能量损伤不会破坏骨盆环的稳定，但高能量撞击如交通事故通常会合并广泛的软组织、盆内脏器或其他骨骼及内脏损伤，使治疗难度显著增加。骨盆骨折是交通事故中仅次于颅脑和胸部损伤的第三大致死原因。骨盆骨折患者早期死亡原因主要是出血性休克及多器官功能衰竭[9-10]，统计结果显示骨盆骨折合并大出血致死率约为40%，合并多发伤致死率可达50%以上，合并多脏器损伤致死率可达100%[11]，因此及时的抗休克和合并伤治疗是提高患者生存率的关键[2，9，12]。本研究中患者在术前首先进行了抗休克、固定骨盆和合并伤治疗等致命性损伤处理，这些抢救治疗措施减少了骨折端的活动，防止血管进一步损伤，有效的减少了患者的早期死亡率，为后期治疗提供了基础。

骨盆骨折类型据Tile的分类结果可分为3类[13]，A类为骨盆环骨折但骨盆环稳定性未破坏，是稳定型骨折；B和C类为不稳定型，其中B类为旋转不稳定型，骨盆旋转稳定性遭破坏但垂直方向没有发生位移，C类为旋转垂直不稳定型，骨盆骨折即发生旋转又发生垂直位移。骨盆骨折治疗的关键是进行骨盆固定，治疗方法主要由保守治疗、内固定和外固定治疗方法。以往治疗中对A型多采用非手术保守治疗方法，对B和C型则采用外固定技术。保守治疗主要采用手法复位石膏固定、牵引、骨盆悬吊等方法，但是保守治疗经常会因为骨折部位的不良复位造成骨盆畸形而预后较差。手术治疗骨盆骨折是目前首选的治疗手段。尽管外固定手术较为容易，但患者术后活动受限且容易发生钉道感染。临床效果显示不稳定骨盆骨折治疗中，内固定技术有效率、骨折复位Lindahl优良率及肢体功能恢复Majeed评分均要显著高于外固定技术和保守治疗方法[14]，说明内固定技术更加适合Tile B、C型骨盆骨折治疗。

MIPPO技术是目前较为先进的微创内固定技术，具有创口小、出血少、固定明确、软组织解剖有限的优点，同时可有效保护骨折端血液供应，降低软组织损伤，保护成骨的骨折血肿，并减少术后感染等并发症发生率[4，6-7]。有报道显示采用MIPPO技术治疗骨盆骨折可显著缩短患者下地时间，无切口感染，患者预后效果较好[6-7，15]。本组研究中13例患者术中均未发生神经、血管损伤，术后无患肢大腿外侧皮肤及腹股沟处皮肤感觉减退，患肢末梢循环良好。全部患者切口均一期愈合，无后期感染发生，功能恢复较好，说明MIPPO技术在TileB型骨盆骨折治疗中具有较好的效果。