家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值研究

何敏兰　谢艳华　王伟华

【摘要】 目的：研究家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值。方法：选择2017年2月-2018年2月在笔者所在社区就诊的90例高血压患者作为研究对象，将就诊患者随机分为试验组和对照组。对照组患者采用常规社区管理；试验组患者在常规社区护理基础上进行家庭医生签约服务。分别观察两组患病者在管理前后的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指标，并采用自主设计的对慢性疾病了解表调查两组患者的知晓慢性疾病情况及遵医行为和满意度。最后对结果进行统计分析比较。结果：管理前，两组患者的舒张压、收缩压和血脂情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理后，试验组患者上述指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。管理后，试验组患者对慢性疾病了解情况、遵医行为、总满意度显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）结论：采用家庭医生签约服务后，不仅能够有效使患者对疾病治疗依从性增强，对社区服务的满意度增加，还能帮助患者改变不良习惯，提高血压控制效果，在临床上有良好的效果。

【关键词】 家庭医生签约服务； 社区； 高血压； 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.078 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）22-0-02

高血压是生活中较为普遍的慢性疾病，极易诱发形成危险的心脑血管疾病，近几年其在国内的发病率逐渐上升，不仅对人们的生命质量造成威胁，还会成为家庭甚至是社会的负担[1]。现阶段家庭医生签约服务是一种新型的服务模式，该模式主要围绕社区管理服务团队开展，并在保持家庭自愿签约、自由服务的原则下与服务家庭之间签订协议，给予患者更加综合、主动、连续的管理服务，该新型的服务模式在临床上已得到了较好的疗效[2]。此次笔者所在医院旨对家庭医生签约服务在社区高血压患者慢病管理中的应用价值进行研究，为增强社区高血压患者的生活质量提供新的方法，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月-2018年2月在本社区就诊的90例高血压患者作为研究对象，本次研究已经过笔者所在医院伦理委员会批准。将就诊患者随机分为试验组和对照，每组45例。试验组男23例，女22例；年龄59～81岁，平均（71.6±5.4）岁；高血压分级：1级患者10例，2级患者11例，3级患者24例；文化程度：高中及以下27例，大专及以上18例。对照组中，男24例，女21例；年龄58～81岁，平均（71.1±5.3）岁；高血压分级：1级患者10例，2级患者12例，3级患者23例；文化程度：高中及以下26例，大专及以上19例。两组患者的性别、年龄、文化程度及高血压分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规社区管理，包括患者健康知识讲座等，定期对患者进行体检、血压测量、给予饮食、用药等指导。试验组患者在常规社区护理基础上进行家庭医生签约服务，具体如下：（1）对患者的基本病情进行了解，整合影响患者病情的危险因素，并为每位患者建立病情资料的电子健康档案包括患者性别、年龄、病况、血压及患者病历等的多方面以便于病情观察；（2）对实施家庭责任的医护人员的职业技能及职业道德加强教育，以便对高血压患者及时提供所需服务；并对社区中患者解析这种新型模式（家庭医生服务模式）的理念，让高血压患者更能接受这项服务[3-4]；（3）为患者进行一对一服务即每位患者都有专一对应的家庭责任医生及签约团队，为其服务的专业医护人员要按照患者自身的实际情况为其“私人定制”个性化的护理方案，还要为患者提供服务联系方式，方便在患者出现问题时及时与责任医生及团队成员取得联系；（4）为患者提供健康教育相关知识，定期组织专家邀患者及家属学习健康知识，为患者深度解析高血压的内部发病机理、危险因素及预防措施等等；加强教育患者遵医用药的意识；在饮食方面专业医护人员要为患者配置饮食方案，多使患者食用水果、蔬菜等健康食物，不仅增加了钠盐等的摄入、还减少了热量、脂肪摄入；使患者增加锻炼，多做有氧运动；（5）家庭责任医生团队对自己负责的患者电话随访次数为1次/周，随访的内容包括患者血压状况、日常运动及饮食、用药反应、心理过程等多方面情况，并帮患者面对面解决疑惑，还要与患者家属积极沟通，了解有关患者的病情，并与家属共同监督患者的生活习惯及督促其遵照医嘱情况[5]。

1.3 观察指标

（1）比较两组患病者在管理前后的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等各项指标。（2）采用自主设计的患者对慢性疾病了解表对两组患者知晓慢性疾病情况（高血压诊断标准、高血壓危害、治疗方法、预防知识）、遵医行为、患者的满意度进行调查。满意度评价标准：调查患者对社区医生专业性、服务态度、解答交流情况、设施设备、就诊时间等。满意度满分为5分，表示非常满意，4分表示满意，3分表示一般，2分表示不满意，1分表示非常不满意。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后血糖、血压及血脂情况比较

管理前，两组患者的舒张压、收缩压及血脂情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理后，两组患者上述各项指标均显著改善，且试验组显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者对慢性疾病了解情况、遵医行为及满意度比较

管理后，试验组患者对慢性疾病了解情况、遵医行为、总满意度显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

高血压的治疗方式一般是口服降压药物治疗，但是其治疗时间长且起不到治愈效果[6-8]。现阶段，国内高血压管理中心一般在社区服务，这种服务能够尽可能地使高血压患者就医方便，但其管理模式为多对多，患者治疗过程中看病医生不专一，对患者的治疗效果不佳[9-11]。而家庭医生签约服务是现行有针对性的医疗服务模式，它使用责任医生制度，要求患者与专业医护人员之间保持长期联系，它能够对传统服务模式的缺陷进行补充，还能对患者疾病知识的培训[12]。家庭医生签约服务强调的是患者与医护人员之间一对一“个性化”的服务模式，使得医护人员对病人的病情更加了解，更方便地为患者进行健康教育，使患者在医护人员及家属的共同监督下更容易养成良好的健康行为，能够有效增强患者高血压相关知识了解度。另一方面，专一的家庭医生签约服务人员，为患者提供定期电话随访，有利于观察患者病情变化，责任医生可以按照患者病情及时为患者调整治疗方案，加强血压控制效果。

本次研究通过对90例高血压患者随机分组，观察两组患者的舒张压、收缩压、血脂等及两组患者知晓慢性疾病情况、遵医行为、患者满意度调查。结果显示管理后试验组患者上述各项指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究表明家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中能够提升慢性疾病的健康管理效果，是慢性疾病管理的有效方法，值得推广应用。

参考文献

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[12]丁平俊.家庭责任医生签约模式下护理干预对老年高血压患者服药依从性及血压控制的研究[D].天津：天津医科大学，2015.

（收稿日期：2018-06-26）