单纯短节段椎弓根钉固定与经伤椎固定在A型胸腰椎骨折中的临床对比

南运东

（商丘市第一人民医院骨二科，河南 商丘 476000）

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，目前多采用经后路短节段椎弓根钉内固定手术治疗，常规手术仅固定伤椎的上、下各一个椎体，即所谓的“跨伤椎”固定，但患者术后的椎体高度和后凸角度丢失率较高，且内固定松动或断裂的发生率也较高[1]。笔者回顾性分析了自2011-06-2015-01收治的70例AO分型为A型的胸腰椎骨折患者临床资料，70例均采用短节段椎弓根钉内固定手术治疗，其中32例予以伤椎置钉，另38例单纯行跨伤椎固定，现对两种手术方式进行对比，以探讨伤椎置钉在A型胸腰椎骨折中是否有临床价值，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2011-06-2015-01，共收治70例AO分型为A型的胸腰椎骨折患者，均采用后路短节段椎弓根钉内固定手术治疗，依据患者螺钉置入方式的不同，分为单纯跨伤椎置钉固定组（A组）38例，以及经伤椎置钉组32例（B组），两组患者的性别、年龄、骨折节段、术前VAS评分、伤椎前缘压缩率、伤椎后凸角等术前一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组A型胸腰椎骨折患者的一般资料对比

1.2 手术方法

所有患者均由同一组医师进行手术，患者全麻后，取俯卧位，于伤椎顶点行闭合复位后，取后正中入路，逐层切开皮肤、皮下组织，直至显露椎板和两侧关节突关节，经C臂机透视引导下，利用Weistein法确定置钉点，传统4钉固定即在伤椎上、下相邻的椎体两侧椎弓根依次置入椎弓根钉；若经伤椎置钉，可在伤椎置入短钉。A组患者伤椎的上、下椎体置钉时，均选用单轴螺钉；B组在伤椎及其上位椎体均选用单轴螺钉。螺钉置入后，将预弯的连接棒安装在螺钉尾端凹槽内，适当撑开并复位伤椎，经C臂机透视确认伤椎复位满意后，拧紧螺帽，冲洗切口并置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.3 疗效观察

所有患者手术前后，均进行以下指标的评估：（1）疼痛改善情况：采用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛情况的评价；（2）影像学指标：包括伤椎前缘压缩率、伤椎后凸角，以及两项指标的矫正值与丢失值。其中，伤椎前缘压缩率=（1-伤椎前缘高度/正常高度）×100%；伤椎后凸角=上终板与下终板连线的延长线交角；矫正值=术前值-术后即刻；丢失值=取内固定后指标值-术后即刻。（3）术后并发症情况。

1.4 数据处理

数据采用SPSS 19.0统计学软件处理，其中，计数资料的组间比较，采用卡方检验；计量资料则以均数±标准差的形式表示，采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后均获得随访23-51个月，平均31.6个月，无失访者。两组患者相关指标对比如下：

2.1 并发症情况

随访期间，A组3例发生螺钉松动，2例发生钉棒断裂，总发生率为13.2%；B组3例发生螺钉松动，无内固定断裂者，总发生率为9.4%。两组并发症发生率未见统计学差异（x2=0.72,P＞0.05）。

2.2 VAS评分改善情况

如表2所示。两组患者治疗后VAS评分均有显著性下降（P＜0.05）；组间对比，两组术后的VAS评分相近，无显著性差异（P＞0.05），提示两种置钉方案手术后，有相近的解除疼痛效果。

2.3 伤椎前缘压缩率及伤椎后凸角

两组患者术后即刻，其伤椎前缘压缩率及伤椎后凸角均有显著的矫正效果（P＜0.05）；但在取内固定后，均有不同程度的矫正度丢失情况（P＜0.05）。组间比较，虽然B组术后即刻的矫正值高于A组，取内固定后的丢失值低于A组，但差异未见统计学意义（P＞0.05），见表3-4和图 1-2。

表2 两组A型胸腰椎骨折患者手术前后的VAS评分对比

表3 两组A型胸腰椎骨折患者手术前后的伤椎前缘压缩率对比（%）

表4 两组A型胸腰椎骨折患者手术前后的伤椎后凸角对比（°）

图1 A组典型病例手术前、内固定7 d后、内固定取出后的X线片。与内固定7 d后相比，内固定取出后伤椎高度丢失不明显

图2 B组典型病例手术前、内固定7 d后、内固定取出后的X线片。与内固定7 d后相比，内固定取出后伤椎高度未见明显丢失

3 讨论

后路椎弓根钉内固定是治疗胸腰椎骨折的首选方式，传统的跨伤椎短节段4钉（即伤椎的上、下椎体两侧椎弓根各置入1枚螺钉）内固定术后，其螺钉松动、钉棒断裂和伤椎矫正度丢失等问题出现较多[2-4]。为了解决这一问题，部分学者在传统4钉跨伤椎固定的基础上，提出了改良：（1）增加螺钉的固定点，即伤椎的单侧或双侧置钉，试图以此改善“平行四边形”效应和“悬挂效应”的问题；（2）于伤椎椎体内植入自体骨或人工骨，进行椎体成形，以避免术后矫正度丢失等问题[5-7]。刘亚峰[8]对创伤性B型单节段胸腰椎骨折予以经伤椎置钉，认为其较跨伤椎固定的手术时间有所缩短、术中出血量明显降低，且总优良率更高。但该结论颇受质疑，既然术中增加了伤椎置钉这一操作步骤，如何会降低出血量并缩短手术时间？张振云等[5]进行的分组对比发现，经伤椎置钉后，伤椎的前缘高度与Cobb角矫正度均优于跨伤椎置钉组（P＜0.05），认为有明显优势。

上述学者们的研究中，其胸腰椎骨折类型较多，而本研究所纳入的患者均为A型骨折，且均无神经损伤表现。A型骨折是受到轴向载荷暴力所致的压缩骨折，其椎间盘与椎体后部结构均无损伤，通过后路椎弓根钉撑开及前后韧带的拉伸，可达到理想的复位效果。但这要求后纵韧带完整，无伤椎后缘的骨折块翻转问题。若后纵韧带已经破裂，存在骨折块翻转，在复位过程中可能导致骨折块进一步突入椎管，引起二次损伤。而本研究中，所有患者均无椎体后缘骨折块的翻转现象。在本研究组间对比中，虽然A组（跨伤椎固定）在术后即刻的伤椎矫正值低于B组（经伤椎固定）、取出内固定时的矫正丢失值均高于B组，但并未体现出差异性（P＞0.05）；且两组在疼痛VAS评分改善效果也较为相近（P＞0.05）。另外，两组术后均出现数例内固定松动、断裂现象，其中A组13.2%，高于B组的9.4%，但仍未见差异性（P＞0.05）。结果表明，在单纯的AO-A型胸腰椎骨折中，伤椎置钉虽然有助于降低内固定失败率和减少伤椎的矫正度丢失，其意义并不明显。

本研究所采用的螺钉类型，可能是减少了两者差异性的因素之一。我们在A组患者伤椎的上、下椎体置钉时，均选用单轴螺钉；B组在伤椎及其上位椎体均选用单轴螺钉均选用了单轴螺钉，该螺钉可提高复位矫形的效果，且有效减少术后伤椎高度及后凸角的矫正度丢失问题。王许可等[15]也认为，单轴螺钉的矫正效果更强；Wang等[10]进行的生物力学试验也表明，单轴螺钉在屈伸状态下的稳定性优于多轴螺钉。因此，对于伤椎的椎弓根结构不完整、不具备伤椎置钉条件者，可考虑选择单轴螺钉进行跨伤椎的内固定手术，以期减少术后矫正度丢失等问题。