NLR、WBC对毒蛇咬伤严重程度的预测价值∗

谷小玉，刘小真，梁伟新，黄尚书，冯伟兆，赖勇强，朱明章，李志宏，黄启顺，何家明

(广东省佛山市高明区人民医院普外科 528500)

广东佛山市高明地区处于南方，山地丘陵较多，属蛇咬伤多发地区，以青竹蛇、五步蛇、蝰蛇等较为常见。毒蛇咬伤后毒液进入人体后通过血液及淋巴循环迅速扩散，引起局部或全身炎性反应，损伤人体多个系统，严重者出现全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭、甚至死亡[1]。据报道，蛇咬伤病死率为3%～5%，致残率为25%～30%[2]。毒蛇咬伤后病情严重程度的评估对治疗对策及预后尤为重要[3]。目前国内外有研究认为血栓弹力图[4]、凝血功能指标[5]、磷酸肌酸激酶同工酶和血清乳酸脱氢酶[6]对判断病情具有重要的作用。寻找一些早期、客观的指标衡量毒蛇咬伤的严重程度对协助评估病情，作出更迅速、准确的处置具有重要意义。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)是一个新的炎症指标，在多种疾病预后及疾病严重程度的预测方面得到广泛的关注和重视[7-9]。白细胞计数(WBC)是临床上常用的炎症指标。本研究主要通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)探讨NLR、WBC对毒蛇咬伤严重程度的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年5月至2017年5月本院收治的124例毒蛇咬伤患者的临床资料。纳入标准：诊断明确，有蛇咬外伤史，发病时间不超过24 h者。排除标准：蛇种不明确、其他昆虫动物咬伤者、有恶性肿瘤病史者、合并其他感染性疾病者、长期使用激素及免疫抑制剂者、长期口服抗凝抗血小板药物、资料不全者。

1.2分组 依据《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)》分为危重型组、重型组和轻型组[10]：根据局部伤口、意识，以及神经系统、呼吸系统、心血管系统、肝肾功能、胃肠道功能、凝血系统的症状及检验值赋予0～3分，参考多脏器功能衰竭诊断标准，按评分计算，1个或1个以上脏器损伤为1分，评为轻型，纳入轻型组；1个或1个以上脏器较严重损伤为2分，评为重型，纳入重型组；1个或1个以上脏器严重损伤为3分，评为危重型，纳入危重型组；每个脏器损伤评分不相加，若脏器损伤评分不同以高分为标准。危重型组20例，男17例，女3例；年龄27～73岁，平均(47.50±14.26)岁；蝰蛇咬伤5例，竹叶青蛇咬伤3例，眼镜蛇咬伤3例，眼镜王蛇咬伤3例，五步蛇咬伤6例。重型组21例，男16例，女5例；年龄22～67岁，平均(49.19±15.27)岁；蝰蛇咬伤2例，竹叶青蛇咬伤6例，眼镜蛇咬伤1例，眼镜王蛇咬伤2例，五步蛇咬伤10例。轻型组83例，男51例，女32例；年龄3～78岁，平均(44.12±16.72)岁；蝰蛇咬伤11例，竹叶青蛇咬伤33例，眼镜蛇咬伤5例，眼镜王蛇咬伤1例，五步蛇咬伤33例。3组患者的年龄、性别、蛇种等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 所有患者均于入院后急诊抽血检测血常规、凝血功能、生化、肝功能、心肌酶。比较各组的住院天数、住院病死率、WBC及NLR。血常规检查应用Sysmex XN-10五分类血球计数仪。WBC参考范围：(3.5～9.5)×109/L；中性粒细胞参考范围：(1.8～6.3)×109/L；淋巴细胞参考范围：(1.1～3.2)×109/L。毒蛇咬伤严重程度的预测从预测危(重)型患者和危重型患者两方面进行ROC曲线分析。危(重)型患者包括危重型患者及重型患者。

2 结 果

2.1各组住院天数、住院病死率、WBC及NLR比较 危重型组、重型组毒蛇咬伤患者住院天数多于轻型组，差异有统计学意义(P<0.05)。危重型组死亡3例，包括眼睛王蛇咬伤2例，蝰蛇咬伤1例。3组间的NLR、WBC比较，差异有统计学意义(P<0.05)，危重型组NLR、WBC高于重型组、轻型组，重型组NLR、WBC高于轻型组。见表1。

表1 3组住院天数、住院病死率、WBC及NLR比较

图1 预测危重型毒蛇咬伤的ROC曲线

2.2NLR、WBC预测毒蛇咬伤严重程度的ROC曲线 (1)ROC曲线分析NLR、WBC预测危重型毒蛇咬伤严重程度的结果显示，NLR曲线下面积为0.785(95%CI：0.636～0.933，P=0.000)，WBC曲线下面积为0.705(95%CI：0.659～0.934，P=0.000)。见图1、表2。(2)ROC曲线分析NLR、WBC预测危(重)型毒蛇咬伤严重程度的结果显示，NLR曲线下面积为0.702(95%CI：0.593～0.811，P=0.000)，WBC曲线下面积为0.797(95%CI：0.595～0.814，P=0.000)。见图2、表3。

图2 预测危(重)型毒蛇咬伤的ROC曲线

表2 各指标预测危重型毒蛇咬伤的价值分析

表3 各指标预测危(重)型毒蛇咬伤的价值分析

3 讨 论

广东佛山市高明地区夏季多发毒蛇咬伤，毒蛇咬伤后病情严重程度主要与蛇种、毒量、受伤方式、伤者体质和是否及时处理等密切相关。毒蛇咬伤后毒液进入人体后可引起局部或全身炎性反应。血常规检验简单快速，WBC、中性粒细胞计数等是临床常用的炎症指标。白细胞在组织中大量聚集、活化从而释放大量炎症介质造成细胞和组织损伤。但白细胞个体差异较大且容易受运动、精神等多因素的影响[11]，各种毒蛇咬伤均可引起WBC水平升高[12]。有研究报道，WBC是炎症和组织损伤观察的常用指标并有较好的敏感性[13]。本研究发现，轻型毒蛇咬伤患者WBC并无明显升高，而危重型和重型患者WBC明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。WBC预测危(重)型毒蛇咬伤ROC曲线下面积为0.705，具有较好预测意义，cut off值为11.400×109/L；预测危重型毒蛇咬伤ROC曲线下面积为0.797，也具有较好预测意义，cut off值为10.525×109/L。

NLR数值明显升高是炎性反应后中性粒细胞升高、淋巴细胞降低的细胞间不平衡状态表现[14]。中性粒细胞是白细胞的重要组成部分，在炎症发生时受趋化因子的作用聚集引起微循环障碍并通过活化产生氧自由基和蛋白水解酶，造成组织的进一步损伤[15]。据研究显示，NLR充当炎症指标被认为在预测急性胰腺炎[16]、急性阑尾炎[17]等严重程度方面具有重要的意义。本研究结果提示，3组NLR比较差异有统计学意义(P<0.05)，危重型组>重型组>轻型组，毒蛇咬伤愈严重，NLR升高愈明显。NLR对预测毒蛇咬伤的严重程度具有重要的意义，NLR预测危(重)型毒蛇咬伤ROC曲线下面积为0.702，最佳cut off值为6.675，预测危重型毒蛇咬伤ROC曲线下面积为0.785，cut off值为8.635。

NLR与WBC预测毒蛇咬伤严重程度的灵敏度均不高，但预测危重型毒蛇咬伤灵敏度(70.0%、75.0%)高于预测危(重)型，差异有统计学意义(P<0.05)。NLR与WBC预测的特异度高，尤其预测危重型毒蛇咬伤，NLR(92.8%)特异度高于WBC(81.9%)。说明WBC受个体差异及其他因素影响较大，而NLR在这方面具有一定的优势。

NLR、WBC可作为预测毒蛇咬伤的严重程度的有用指标，且该项检测快速、有效，成本和操作难度也相对较低，可结合病史、症状、体征等对病情及预后作快速的初步判断，优化诊疗管理。