2型糖尿病肾病危险因素与临床证型相关性研究

余琳颖 黄 平

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省台州市黄岩区澄江街道社区卫生服务中心 浙江 台州318020

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病的一种微血管并发症，肾小球的高滤过状态是早期DKD的主要表现，继而出现微量白蛋白尿，当尿中的白蛋白逐渐增高后进入到临床蛋白尿期，最后发展为肾功能衰竭[1]。根据DKD的相关危险因素，开展有针对性的预防与治疗措施很有必要。本文着重研究2型DKD危险因素与临床证型相关性，对DKD进行早期预警，对提前介入预防与治疗有一定的临床参考价值。

1 临床资料

1.1 诊断标准：西医诊断依据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[2]。糖尿病肾病中医辨证分型参照2011年《糖尿病肾病中医防治指南》[3]辨证分型。

1.2 排除标准：确诊为1型糖尿病或其他类型糖尿病者；合并原发性肾脏疾病或其他继发肾小球疾病者（症状主要以肾病变为主，未见其他代谢性疾病）；有糖尿病急性并发症者；合并肿瘤、结核、精神病者；中医症状、体征记录不全者。

1.3 一般资料：选取2015～2016年在医院明确诊断为2型DKD的120例患者，分为早期DKD组（微量白蛋白尿期）、临床DKD组（临床蛋白尿期）。其中临床DKD组60例，男35例，女25例；年龄46～89岁，平均年龄69.7岁。早期DKD期60例，男34例，女26例；年龄33～91岁，平均年龄68.2岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 观察指标：对研究对象进行病例的采集和记录，并将结果进行分类整理，完成数据的录入和分析。收集研究对象的身体基础数据资料，包括体重、腰围、身高、血压等。采集相关实验室数据(血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿微量蛋白)。同时对研究对象进行辨证分型，将每一个受试对象按照中医证候相关标准进行归类标记。

2.2 统计学方法：数据录入与分析使用SPSS13.0软件。计量资料采用-x±s表示，计数资料采用率或构成比表示；多组之间均数比较采用方差分析或秩和检验，计数资料采用χ2检验；并采用logistic回归分析糖尿病肾病相关影响因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组糖尿病病程比较：临床DKD组糖尿病病程平均为10.6年，早期DKD组为11．5年，其中临床DKD组糖尿病病程＞5年的患者占78.3%，早期DKD组为86.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。早期DKD期患者病程比临床DKD期患者病程稍长，这与传统认知有差异。见表1。

表1 两组病程比较

3.2 两组血脂、血糖及血压比较：两组各项血脂检测指标总胆固醇(CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL)差异均无统计学意义(P＞0.05)。临床DKD组收缩压（SBP）比早期DKD组高(P＜0.05)；临床DKD组舒张压（DBP）虽也高于早期DKD组，但无统计学意义(P＞0.05)。两组空腹血糖（FPG）及餐后2小时血糖（2h-PG）差异无统计学意义(P＞0.05)，而糖化血红蛋白(HbA1c)临床DKD组低于早期DKD组(P＜0.05)。见表2。

3.3 两组烟酒史及BMI比较：两组患者吸烟史差异无统计学意义(P＞0.05)，但在吸烟人群当中，临床DKD组每日吸烟量、吸烟时间均高于早期DKD组(P＜O.05)。饮酒史等生活方式指标两组差异无统计学意义(P＞0.05)。临床DKD组BMI及腰围均比早期DKD组高(P＜O.05)。

3.4 120病例中医证型分布情况：120个病例中气阴两虚31例，肝肾阴虚29例，气血两虚29例，脾肾阳虚31例，四类证型分布较为均匀。四个中医证型间性别、烟酒史、年龄、BMI、DBP、SBP、CHOL、TG均无差别。经统计，早期DKD以气阴两虚为主，气阴两虚30例，肝肾阴虚16例，气血两虚8例，脾肾阳虚6例。临床DKD以脾肾阳虚为主，气阴两虚1例，肝肾阴虚13例，气血两虚21例，脾肾阳虚25例。四个中医证型病程时间脾肾阳虚＞气血两虚＞肝肾阴虚＞气阴两虚。

表2 两组血脂、血糖及血压比较

4 讨论

4.1 遗传与DKD的关系：只有40%的1型或2型糖尿病患者在病程中并发DKD［4]，而且很多患者DKD的发生不完全与高血糖直接相关。糖尿病是一个多基因疾病，在糖尿病以及DKD的发生中致病基因与易感基因之间的相互作用、相互影响构成了DKD基因研究的复杂性[5]。近年来对DKD进行的基因组学研究将DKD的遗传学认识提高到了新的高度，进一步证明了遗传因素在发病过程中的作用[6]。本研究也显示，糖尿病家族史与DKD发生有关联，可见糖尿病家族是2型DKD的危险因素。

4.2 糖尿病病程与DKD的关系：糖尿病病程是DKD病变的重要危险因素，糖尿病患病时间长，各种并发症的发病率升高，增加了DKD的发病危险性[7]。DKD常见于10年以上病程的糖尿病患者，病程在20年的DKD患者中有4%～17%进展至终末期肾病(ESRD)[8]。本次研究比较了临床DKD组与早期DKD组显示，两组间病程差异有统计学意义（P＜0.05）,且糖尿病病程＞5年发生DKD的危险性增加1.72倍（OR值=1.72）。

4.3 血糖水平与DKD的关系：高血糖是DKD的始动环节和最主要的因素，糖尿病患者血糖控制差是DKD发生的危险因素,良好的血糖控制则可以有效阻止DKD的发病及进展。本次研究结果显示，临床DKD组与早期DKD组的血糖以及餐后血糖均偏高，差异无统计学意义，提示DKD的发生与血糖高正相关。而反映近期血糖控制水平的HbA1c在临床DKD组低于早期DKD组，考虑或因临床蛋白尿期的患者有临床肾病的表现，消化系统紊乱导致营养物质吸收不佳，故整体血糖水平稍低。

4.4 DKD的证型特点分析：DKD各期的证候特点存在差异，目前普遍认为DKD的总体病机是本虚标实。其本虚证的发展从早期的气阴两虚开始，逐渐发展为阴损及阳的脾肾阳虚之证。究其病因，主要与脾肾两脏相关。肾为先天之本，脾为后天之本，消渴病日久，脾胃虚弱，生化无源，脾不升清，气血生化乏源；加之先天不足，后天失养，先天之精得不到后天之充养，致肾气不固，摄纳无权，肾精下泄；日久则脾肾气虚，进而致脾肾阳虚，脾阳亏损更致肾阳衰微。

DKD主要的病因为饮食失节、情志不调、劳欲过度、禀赋虚弱等，阴虚为本，燥热为标。综上分析可知，生活方式不节制、体重控制不佳的人群最容易得DKD。肥胖会导致身体羸弱，阴虚气短，四肢无力，而气虚则易耗散阳气，阳虚则易失气，最终导致阴阳两虚。

5 结论

糖尿病病程长、肥胖、血压高、吸烟时间长、吸烟量较大均是DKD的危险因素，应加强糖尿病患者的健康教育与行为干预，戒烟限酒并定期监测血糖。DKD患者微量白蛋白尿期以气阴两虚证为主，临床蛋白尿期以脾肾阳虚证为主。气阴两虚型的主要治疗原则是益气养阴，脾肾阳虚型治疗原则是温肾阳，补肾固精。

6 参考文献

[1]林子桐,张超,沈雪梅.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志,2014,28(5)：765-773.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志，2014,30(10)：893-942.

[3]中华中医药学会.糖尿病肾病中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(4)：151-153.

[4]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2015,31(5)：379-386.

[5]裴智勇,刘满姣,陈禹保.不同人群2型糖尿病的易感基因分析研究进展[J].国际检验医学杂志,2017,38(24)：3434-3439.

[6]成金罗,沈默宇,周玲，等.125个家族高发性2型糖尿病的危险因素研究[J].中华流行病学杂志,2004，25(2)：75-77.

[7]吴迪.2型糖尿病肾病的相关危险因素分析[D].吉林大学，2016.

[8]米乐,张史昭,张培培.加味黄风汤为主治疗风湿内扰型糖尿病肾病30例临床观察[J].浙江中医杂志,2016,51(8)：579.