浅谈医疗保险制度的改革

杜红

【摘 要】国家新一轮医药卫生体制改革已经步入深水区，参与改革的相关各方已形成医疗、医药、医保“三医”联动的共识。深化医改是中央全面深化改革的重要布局，医疗、医药、医保“三医”联动是深化改革的基本要求。从实践来看，医疗、医药联动较多，而医疗、医保联动不足。尽快推动基本医疗制度改革，对于更好更快的推进医改各项任务落实，增进人民健康福祉，助力健康中国的建设，具有极为重要的意义。

【关键词】深化医改；调控；行政干预；基本医保制度存在的问题

国家新一轮医药卫生体制改革已经步入深水区，参与改革的相關各方已形成医疗、医药、医保“三医”联动的共识。深化医改是中央全面深化改革的重要布局，医疗、医药、医保“三医”联动是深化改革的基本要求。近年来，政府为解决群众看病难、看病贵问题采取了加强基层服务能力、提高医保筹资水平和报销比例、合理分流病人、规范诊疗行为、加强医疗监管等一系列的具体举措。细细分析，这些重要的医改举措几乎都和医保紧密相关，医保处于核心位置。

如针对大医院的战时状态，需要推进分级诊疗，医保就要区分病种，实行差异化的病种付费和起伏线、报销比例政策，把大医院常见病的病种付费标准适度降低，使其回报明显低于疑难杂症。同时提高基层服务能力和报销比例等，引导患者常见病在基层机构诊治，这样反过来也会节省医保基金。

再如，遏制大处方、滥检查、耗材多等过度医疗服务，需要推行临床路径管理，最重要的前提是医保实行按病种付费。对于医院来讲，医保资金已经占其收入的60%-70%，患者个人支付部分也完全受医保支配，可以说医保不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者的就医行为。医保的经济杠杆作用远大于各种行政措施的作用。从国际经验看，发达国家医改主要是通过调整医保报销范围、支付方式等政策来推动医疗服务，医药市场改革。积少通过行政手段直接干预医院的微观管理行为和医务人员的临床技术服务行为。

我国基本医保制度在短时间内实现了全覆盖，特别是9亿多农民进入了看病报销族，被称为是世界奇迹。医保的全覆盖大大减轻了群众看病就医的经济负担，缓解了人民群众因病致贫、因病返贫问题，为实现全民小康奠定了扎实基础。但是，在制度层面仍存在不少问题，主要有：

1、管理体制不统一。我国基本医疗保障制度分别由不同的部门主管，造成了管理、经办机构人员和设施重复配置，管理成本高。

2、筹资政策不统一。职工医保以职工工资一定比例为基础凑集资金，居民医保自己交费，方式与政策不同，筹资标准差别大。

3、报销政策不统一。职工报销比例高一些，居民报销比例低一些。

4、管理技术不统一。不同医保管理部门分别建设了不同的医保信息结算系统，支付方式也各不相同，购买服务的谈判、评价机制尚没形成。

上述问题对患者、医疗机构、医务人员产生了不同影响。对不同医保患者，报销待遇不同，容易导致医患之间产生误解和矛盾。对医疗机构，不同医保的结算标准、方式不同，医保信息系统对接复杂、成本高，特别是医保基金的总额预付制，把医保基金不足的矛盾交给医院，导致医保基金上班年敞着用，下班年抠着用，年底没得用，造成年底看病难问题。很多医改措施，都需要医保予以支持，分散管理协调难度大。医改不能有效的推进，医药费用的过快增长，拖累了医保基金安全，出现超支问题。

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。近期社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。

医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。

要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的！

应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇；积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

【参考文献】

[1]储爱琴.医院医疗保险管理理论与实务[M].合肥工业大学出版，2016.

[2]陈元刚.社会保障学教程[M].重庆大学出版社，2012.