全胃切除术患者的术后营养护理1例报告

张琳 李瑶林

【摘 要】目的：总结全胃切除术患者术后营养护理的经验。方法：对1例胃癌患者在全麻下行全胃切除术患者，术后加强营养护理，包括静脉营养，早期肠内营养，经口进食营养。结果：患者手术后当天开始静脉补充营养，术后第2天开始鼻肠管给以肠内营养，术后第7天开始经口进食流质饮食，术后12天顺利出院。结论：对全胃切除术患者加强术后营养护理，包括静脉营养，早期肠内营养，经口进食营养的护理，可保障手术治疗效果，促进患者康复。

【关键词】胃癌；全胃切除术；术后营养护理

胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1。早期发现，早期诊断，早期治疗是提高胃癌疗效的关键[1-2]。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。经腹全胃切除术用于胃癌的治疗，临床上经常用于贲门癌，胃上、中部癌，弥漫浸润型胃癌等的治疗。手术方式复杂，时间长，术后患者病情危重且不稳定，对医护人员挑战大，需进行全面观察和护理，尤其是术后早期禁食，肠外营养支持，早期肠内营养支持，饮食护理[3]。2018年1月，我院收治1例胃癌，胃体后壁黏膜可见一巨大溃疡的患者，在全麻下行全胃切除术，术后恢复良好，现将护理报告如下。

1 病例报告

患者，女，62岁，因胃胀1个月，持续性加重入院，入院时心率80次/min，血压123/96 mmHg。门诊胃镜提示：胃体后壁黏膜可见一巨大溃疡，覆白苔，表面溃疡，触之易出血，门诊以“胃占位”收入我科。入院后第6天在全身麻醉下行胃癌根治术（全胃切除术），术后返回病房，留置胃管1根，术后第1天拔除；鼻肠管1根；尿管1根，术后第1天拔除；腹腔引流管3根，术后10天拔除，手术后当天禁食水，开始给予静脉营养，补充的有脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1440 ml，10%氯化钠80 ml，10%葡萄糖酸钙注射液30 ml，普通胰岛素10 U，脂溶性水溶性维生素组合包装粉针1盒，丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml，脂溶性维生素Ⅱ粉针1瓶，复方氨基酸注射液18AA-V 500 ml，采用控制输液泵控制速度，速度为200 ml/h。术后第5天停止静脉补充卡文，在原有基础上更换为给予10%葡萄糖注射液500 ml，10%氯化钾30 ml注入，胰岛素改为5 U。术后第7天停止静脉补充各种营养素，术后第2天开始经鼻肠管输注0.9%氯化钠注射液250 ml，输注速度为30 ml/h，术后第3天，经鼻肠管输注白普力500 ml，输注速度30 ml/h，术后第4天经鼻肠管输注百普力500 ml，输注速度60 ml/h，术后第5天经鼻肠管输注舒益健40g+温水500 ml，米汤500 ml，输注速度90 ml/h，as术后第6天，输注舒益健40g+温水500 ml，米汤500 ml，排骨汤500 ml，输注速度100 ml/h，术后第7天经鼻肠管输注舒益健40g+温水500 ml，米汤500 ml，排骨汤500 ml ，果汁500 ml，输注速度120 ml/h，之后每天均输注自备的汤水2000 ml，输注速度120 ml/h，直到术后第12天拔除鼻肠管，于是停止肠内营养。术后第7天开始进食流质饮食，术后第10天开始半流质，术后12天顺利出院。

2 术后营养护理

2.1肠外营养

因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质如钾、钠、氯等的胃肠液，加之患者禁食水，易造成水，电解质，和酸碱失衡和营养缺乏。因此，术后需及时输液补充患者所需的水电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血，易改善患者的营养状况，促进切口的愈合。详细记录24小时出入液量，为合理输液提供依据。肠外营养制剂，葡萄糖时PN的主要能源物质，成人常用量为4～5 g/（kg.d），供给机体非蛋白质热量需要的50%～70%。常用浓度为25%，50%，临床上应用时应注意：高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入，由于人体利用葡萄糖的能力有限，约5 mg/（kg.min），在应激状态下其利用率低下，过量或者过快输入均可导致糖代谢紊乱，且多余的糖将转化为脂肪沉积在器官，成脂肪肝浸润。因此，目前PN强调糖和脂肪双能量来源，葡萄糖糖代谢依赖于胰岛素，对手术创伤致胰岛素不足的患者必须补充外源性胰岛素，一般每8～10 g葡萄糖给予1 U胰島素。脂肪乳制剂是PN的另一种重要能源，成人常用量为1～2 g（kg.d），供给机体非蛋白质热量需要的20%～30%。常用浓度为10%、20%、30%。临床应用意义在于提供必须脂肪酸，维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。因其渗透压与血液相似，可经外周静脉输注，但输注速度不宜太快。复方氨基酸是PN的唯一氮源，其营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，正常机体氨基酸需要量为0.8～1.0/（kg.d）。近年，谷氨酰胺在营养支持中的作用受到重视，Gln属于非必须氨基酸，在手术，创伤，感染等应激状态下，内源性产生的谷氨酰胺不能满足机体需求，严重缺乏将影响器官功能。电解质，肠外营养时需补充钾，钠，氯，钙，镁及磷。常用制剂为10%氯化钾，10%氯化钠，10%葡萄糖酸钙等。维生素，常用制剂有水溶性维生素及脂溶性维生素。水溶性维生素在体内无贮存，PN时应每日给予，脂溶性维生素在体内有一定贮存，禁食时间超过2-3周才需要补充。该患者手术后当天就给予静脉营养支持治疗，因为患者年龄较大，外周血管条件差，静脉营养支持时间长，术后有可能涉及到化疗，综合考虑后，经得患者同意后，于是在入院后第3天患者右肘上置入一抗高压式中心静脉导管，置管长度是35 cm，外露0 cm，臂围24 cm，PICC置管后相关护理，置管后，弹力绷带加压包扎2 h，告知患者如果出现活动性出血或肿胀不适，要及时通知护士，指导患者活动置管侧上肢腕关节，肘关节。可行握拳，旋腕及上肢抬高的外展运动，切忌用力过猛，每日坚持散步。置管侧肢体可进行日常活动，勿提重物，如打羽毛球，游泳，等过度运动。建议每天饮水1000 ml以上，每天早晚温热水泡手，促进血液循环，指导患者保持局部清洁干燥，勿擅自撕下贴膜，如果贴膜出现卷曲，松动，潮湿，穿刺点及周围皮肤红，肿，疼痛，渗出，PICC外露刻度有变化，要及时告知护士，及时给予相应处理，一般置管后24 h进行首次PICC维护，之后，如果没有特殊情况，每周维护1次，置管后当天给予抗凝剂治疗，以预防血栓，置管当天给予多磺酸粘多糖（喜疗妥）涂擦周围皮肤，一天2次，指导患者涂抹贴膜周围，避免贴膜上涂擦，涂擦喜辽妥后用保鲜膜覆盖，以免衣服将药膏蹭掉，输液时置管侧肢体自由摆放，适当抬高。睡觉时，保持舒适体位，尽量避免压迫置管侧肢体，沐浴前使用保鲜膜将贴膜上下10 cm严密包裹，切忌浸湿贴膜。治疗间歇期或出院后每隔7天到医院更换贴膜和外漏接头并冲管，保持功能状态。

2.2肠内营养

早期肠内营养支持，对术中放置鼻肠管的胃癌根治患者，术后早期经鼻肠管输注肠内营养液，对改善患者的全身营养状况，维护肠道屏障结构和功能，促进肠功能早期恢复，增强机体的免疫功能，促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。鼻肠管要妥善固定，我科室采用3M胶布，采用工型固定，和高举平台固定，首先将胶布剪成3 cm×3 cm工字形，一边粘于鼻部，粘贴前用清水将鼻部清洁干净，另一边环形包绕管道。再将胶布剪成3 cm×3 cm的胶布，高举平台固定，将管道留有一定的弧度，这样固定更牢固，指导患者妥善固定鼻肠管，防止管道滑脱，移动，扭曲和受压，管道每天要交接，每班行管道滑脱风险评估，评估管道状态，并在护理记录单上记录，鼻肠管上贴红色高危管道标识，在输注前后，连续输注过程中每间隔4 h，使用特殊药物前后，需用温开水20～30 ml冲洗管道。不输注时鼻肠管应每日早晚各冲洗1次，输注管应每日更换，输注的原则量由少到多，浓度由稀到稠，速度由慢到快，温度在38～40℃左右，温度较低时可用加热器。一般在我科全胃切除术后第2天开始经鼻肠管给予肠内营养，第2天给予0.9%氯化钠注射液250 ml以30 ml/h持续泵入，用专门的肠内营养泵控制速度，在输注的过程中患者若出现恶心、腹胀、腹泻、便秘、心慌、呛咳等不适，要及时停止输注，给予及时调整。若患者无不适，术后第3天给予百普力500 ml，以30 ml/h泵入，百普力是为复方制剂，其主要成分为水，麦芽糊胶精，乳清蛋白水解物，植物油，维生素，矿物质和微量元素等人体必需的营养要素，在室温下使用，打开前先摇匀，该产品密闭，室温（10～30℃）保存，已打开的瓶子在冰箱4℃条件下最多存放24小时，术后第4天仍然给予百普力500 ml以60 ml/h泵入，输注完后的空瓶不要丢弃，留下待用。术后第5天，经鼻肠管给予自备的汤水1000 ml，以90 ml/h泵入，自备的汤水刚好可用之前打白普力的空瓶装，指导患者自备的汤水可以是营养粉，米汤，排骨汤，鸡汤，一般不建议术后早期输注鱼汤，主要是因为鱼汤是高蛋白的物质，不利于吻合口的愈合，汤一定要清淡，少油，也可以输注果汁，如橙汁，西瓜汁等，也可以输注各种蔬菜汁，如胡萝卜汁等，在自制汤水的过程中，我科采用双层纱布过滤三次，在输注的过程中，为了避免温度过低，我科采用专门加热器，也有自制简易的加热器，比如指导患者用玻璃瓶装热水，将管道缠绕于瓶身上，并给以毛巾包裹，或者用暖手袋，或者暖宝宝贴，方法都同前，注意缠绕的时候尽量靠近输注的营养管离患者近的一端，这样加热过的液体可用尽快进入肠道内。术后第6天经鼻肠管输注自备汤水1500 ml，速度调至100 ml/h，术后第7天，给予自备汤水2000 ml经鼻肠管输注，速度调至120 ml/h输注。

2.3饮食护理

全胃切除术后早期禁食、禁饮，禁食期间经静脉营养支持供给机体所需的营养，还可通过鼻肠管等进行肠内营养支持，由于失去胃的储存功能及考虑到吻合口的愈合，患者完全恢复经口饮食往往需延迟到术后第7天，一般情况下按3，3，3原则进食：术后第7天开始，进食温开水，清流质半量，每次50～80 ml，一日6，7次；然后再进食3天流質，每次100～150 ml流质饮食是一种食物呈液体状态，在口腔内能融化为液体，易吞咽易消化无刺激性的食物如米汤，蛋花汤，菜汤等，一日6，7次；然后再进食3天半流质，半流质时一种食物比较稀，软，烂，易咀嚼，易吞咽，易消化含粗纤维少，无强烈刺激呈半流质状态的食物。如米粥，面条，混沌等；术后2周后逐步过渡到软食，软食介于半流质到普通饮食中间的一种饮食，食物易于消化，便于咀嚼，食物碎，烂，软，少油腻，少纤维素如软米饭，煮烂的青菜，肉泥，鱼泥等，开始时少量多餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步过渡到普食，普食基本与健康然饮食相似，饮食中热量要充足，各种营养素种类要齐全，数量要充足，营养平衡。术后早期不宜进食富含纤维素及易产气的食物，如豆类，奶类，糖类，粗纤维蔬菜，忌生，冷，硬和刺激性食物[4]；避免进食过甜过热食物，进餐后平卧10～20 min，以防出现倾倒综合征，注意少量多餐，进食时要控制速度，细嚼慢咽。虽然大部分患者最后能接近正常人的饮食，但是由于没有了胃的贮存功能，终生不能暴饮暴食。过度暴饮暴食可导致肠穿孔，肠扭转坏死等并发症。

参考文献

[1]佟琰.护理干预在全胃切除术治疗胃癌中的应用价值探讨[J].中国医药指南，2018，16（11）：276-277.

[2]周凤玲.全胃切除术后肠内营养治疗患者的护理[J].中外女性健康研究，2018（06）：134-191.

[3]王雪梅.胃癌全胃切除术后肠内营养支持的护理效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（86）：16949.

[4]邓长兰.胃癌全胃切除术后实施早期肠内营养的护理体会[J].数理医药学杂志，2016，29（12）：1857-1858.