改良端端三角吻合在腹腔镜辅助左半结肠切除术的应用

王铁 周海涛 张帆 韩亚妹 周志祥

腹腔镜下结直肠癌根治手术已经得到广泛的应用和推广，国内较大医疗中心结直肠癌手术的腔镜率已达到90%以上，肿瘤切除后消化道重建的方式直接关系到手术效果，并且对患者术后恢复以及并发症的发生有直接影响［1］。传统左半结肠切除（包括横结肠脾曲、降结肠，降乙交界）吻合器消化道重建的方式有端-端吻合，端-侧吻合，侧-侧吻合（也称功能性端端吻合）［2］。国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科团队，将改良三角吻合技术应用在结肠癌腹腔镜右半结肠切除术中［3］，取得了良好的效果，本文收集了国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院2015年6月至2017年6月，腹腔镜辅助左半结肠切除术，并进行结肠-结肠改良端端三角吻合的62例结肠癌患者，研究结果如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2015年6月至2017年6月，腹腔镜辅助左半结肠切除术，并进行结肠-结肠改良端端三角吻合的62例结肠癌患者资料，本组资料中男性42例，女性20例；平均年龄（56.23±12.03）岁；平均肿瘤大小为（4.77±2.19）cm；横结肠脾曲13例，降结肠18例，乙状结肠31例，术后TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲ期33例；低分化腺癌25例，中分化腺癌35例，高分化腺癌2例；全组患者均未接受新辅助化疗，均由同一团队医生实施腹腔镜辅助左半结肠切除术并行改良端端三角吻合，全部患者均行三站淋巴结清扫。

二、手术方式

（一）术前准备

所有患者术前24 h予聚乙二醇电解质溶液口服肠道准备，术前0.5～2.0 h预防性使用抗生素，患者采用气管插管全身麻醉，体位采用改良截石位，头低脚高，左侧抬高，气腹压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

（二）手术步骤

采用4孔法放置戳卡位置，脐孔处放置12 mm Trocar作为观察孔，右下腹和右侧脐旁放置12 mm和5 mm Trocar作为操作孔，左侧腹平脐下水平放置5 mm Trocar作为辅助操作孔，腹腔镜完成腹部操作后，取中腹部6～8 cm切口取出标本，完成改良三角吻合，具体操作如下：

1. 降乙交界和乙状结肠上段：（1）肠系膜根部分离：将小肠推向头侧及右上方，展平降结肠及乙状结肠系膜，充分显露肠系膜下动脉根部。超声刀自骶骨岬水平开始将系膜根部内侧的浆膜打开，直到肠系膜下动脉根部的上方。（2）血管根部淋巴结清扫：进入Toldt筋膜下间隙后，在肠系膜下动脉根部10～15 mm处超声刀打开动脉血管鞘，对血管根部淋巴结进行清扫，注意保护腹下神经支，沿着Toldt筋膜下间隙继续向外侧分离，清除系膜根部的脂肪淋巴组织，分离出肠系膜下静脉，离断。（3）降结肠及乙状结肠系膜游离。游离降结肠及乙状结肠系膜保持固有筋膜完整性，避免损伤左侧生殖血管及输尿管，裁剪降结肠及乙状结肠系膜。（4）肿瘤及肠段切除：分离降结肠及乙状结肠系膜后，通过主操作孔将直线切割吻合器置入，离断肠管，取中腹部6～8 cm切口放置切口保护套，将近端肠管拉出，继续裁剪系膜，裸化肠管至预切线，近端距肿瘤约15 cm。

2. 结肠脾曲和降结肠：同样由内向外拓展Toldt间隙，保持Gerota筋膜及结肠系膜后叶完整，直至左侧Toldt线，向头侧和左侧游离直至胰腺体尾部下缘和脾脏下极。游离结肠中动脉并清扫根部淋巴结，离断左支血管，继续由右向左游离横结肠系膜根部，直至脾脏下极，展平胃结肠韧带，由右向左于胃网膜左血管弓外（脾曲在血管弓内）离断胃结肠韧带，脾结肠韧带，会师于脾脏下极。

3. 改良端端三角吻合：经中腹部6～8 cm切口，进腹后放置切口保护套，将乙状结肠，降结肠以及直乙交界处肠段提至腹壁外，距肿瘤近端约15 cm切断降结肠以及系膜，并于直乙交界处（距肿瘤远端约10 cm）切断肠管及其相应系膜组织，如术中见待吻合肠管直径差距较大，可将较窄肠管对系膜缘剪开0.5～2.0 cm，直视下将待吻合两段结肠后壁用3-0可吸收缝线间断等距全层缝合3针，助手将3针缝合处拉成三点一线，使用80 mm直线切割吻合器闭合结肠后壁（图1），必要时可连续缝合加固结肠后壁。继续用3-0的8根针等距缝合待吻合结肠前壁三针，于两针中点各加一针，三点一线用直线切割吻合器80 mm分两部分闭合前壁（图2、3），必要时连续缝合加固结肠前壁。吻合后将肠管放回腹腔，放置引流管，结束手术。

三、术后处理

术后常规预防性使用抗生素，并给予肠外营养，早期过渡到肠内营养，逐渐给予流食，拔出腹腔引流管。

四、术后观察指标

图1 直线切割吻合器吻合后壁

图2 直线切割吻合器吻合前壁前1/2

图3 直线切割吻合器吻合前壁后1/2

包括总手术时间，直视下改良端端三角吻合时间，术中出血量，术后排气时间，术后平均住院日，术后清除淋巴结数量，Clavien-Dindo分级［4］：Ⅰ级：并发症（包括伤口感染）导致患者出院延迟，但无需药物或手术、内镜及放射科介入治疗，可以予以止吐药、退热药、镇痛药、利尿药、电解质和物理治疗。Ⅱ级：并发症需要除Ⅰ级所用药物以外的药物治疗，还需要输血或全肠外营养支持治疗。Ⅲ级：并发症需要手术、内镜或放射科介入干预。Ⅲa：不需要全身麻醉，Ⅲb：需要全身麻醉。Ⅳ级：并发症威胁生命，需要入住重症监护病房。Ⅳa：单个脏器功能不全，Ⅳb：多个脏器功能不全。Ⅴ级：并发症导致患者死亡。

五、统计学分析

所有数据均采用SPSS 21.0统计软件包处理。分类资料采用χ2检验或Fisher确切检验。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术后相关指标

62例患者均在腹腔镜辅助下完成，无一例中转开腹，无手术死亡。总术时间80～185 min，平均（135.77±48.63）min；改良端端三角吻合手术时间为7～13 min，平均（9.58±1.78）min；术中出血量10～100 mL，平均出血量为（43.25±20.75）mL；术后排气时间为1～4天，平均（3.12±0.22）天；术后平均住院日为4～11天，平均（6.42±2.89）天；术后病理未见切缘阳性，术后清除淋巴结13～47枚，平均清除淋巴结数目为（23.55±10.85）枚。

二、并发症

62例患者中发生吻合口漏1例、肠梗阻1例，切口感染1例，切口裂开2例，无吻合口出血、淋巴漏等并发症出现，Clavien-Dindo Ⅲ级3例，Ⅱ级1例，Ⅲb级1例。

讨 论

结肠癌手术步骤主要分为肿瘤根治性切除和消化道重建两个部分，肿瘤切除方面，完整结肠系膜切除术已成为结肠癌手术的标准术式［5］，腹腔镜下完整结肠系膜切除术技术已经趋于成熟，并得到了广泛推广。消化道重建部分直接关系到患者术后的并发症发生以及恢复情况，目前腹腔镜下左半结肠切除后消化道重建方式主要有三种：结肠-结肠端端吻合，结肠-结肠端侧吻合，结肠-结肠侧侧吻合［2］，端端吻合时需要在断端近端结肠对系膜缘侧做一纵行切口，置入管型吻合器手柄，最后手工或者直线切割吻合器横行关闭近端结肠纵切口，增加了切口的同时增加了出血、狭窄，吻合口漏的风险；端侧吻合管型吻合器完成吻合后，需要手工或者直线切割吻合器关闭近端结肠残端，形成了部分盲端，有增加感染的风险，同时需要游离范围更广的结肠；2009年，龚建平等就将直线切割吻合器应用于右半结肠切除术中，优势在于减少吻合口狭窄的发生，避免了结肠端侧吻合形成盲袋的缺憾［6］，结肠-结肠侧侧吻合又称为功能性端端吻合，Liu等［7］报道了腹腔镜右半结肠切除术215例，与同期164例吻合器端侧吻合相比，从并发症方面无统计学差异，而Kano等［8］认为该手术方式改变了肠道电生理蠕动，与传统端侧吻合相比，并未体现出优势。

绝大多数腹腔镜结肠手术后的肠道重建均可通过取标本的辅助小切口拖出体外进行，包括使用线性切割吻合器的重建和手工吻合重建，前者操作快速简便，后者费用低廉，具体方式选择根据术者的习惯、患者的经济情况决定。完全腹腔镜下的结肠切除术后消化道重建也有报道，但是手术难度高，操作时间长，需要经验丰富的腹腔镜外科医生实施，所以应用范围不大［9］。2002年，日本学者Kanaya等［10］首先报道了完全腹腔镜下行毕Ⅰ式胃肠吻合的新技术，命名为三角吻合技术。逐渐成为腹腔镜胃癌根治术首先的消化道重建方式，2016年，廖子群等［11］报道将改良三角吻合技术应用在完全腹腔镜左半结肠切除术中，本研究总结了国内外相关文献，将传统三角吻合技术进行了改良，并应用于左半结肠切除术消化道重建中。

中国医学院肿瘤医院结直肠外科总结以上经验，认为改良后的端端三角吻合具有以下特点：（1）能直视下进行肠管吻合，保证切缘安全距离同时，保证了吻合口无张力、直视下保证吻合口血供良好；（2）先闭合吻合口后壁，再分两次闭合前壁，直视下观察吻合口有无出血，减少了吻合口出血的风险；（3）真正做到了功能性端端吻合，更符合解剖、生理学结构和功能，不留残腔；（4）与传统端端吻合相比，吻合口管径更大，减少了吻合口狭窄的发生；（5）当待吻合肠管管腔直径差距较大时，可以直视下将较狭窄肠管对系膜缘剪开0.5～2.0 cm，保证端端吻合无张力，不留残角。

此外，几乎所有结肠肿瘤术后严重并发症都与吻合有关，结肠术后吻合口瘘，吻合口狭窄和腹腔感染三大并发症主要原因是：（1）不当的吻合操作；（2）结肠血供缺乏；（3）结肠内细菌种类多，细菌含量大［12］。在术后并发症方面，本研究中62例患者，术后吻合口漏1例，肠梗阻1例，切口感染1例，切口裂开2例，无淋巴漏、吻合口出血，并发症发生率为8.06%，Clavien-Dindo分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级1例，Ⅲb级1例。其中1例患者需要再次手术治疗，其他患者经过保守治疗均好转出院。Hohenberger等［5］报告显示，接受CME的病人术后并发症发生率约为19.7%（283/1 438），Pramateftakis［13］对 115例接受 CME 的右半结肠切除病人研究发现，术后并发症发生率为13.9%（16/115），2014年，叶志坚等［14］报道了腹腔镜左半结肠癌完整结肠系膜切除术的研究，发现左半结肠术后消化道重建中采用侧侧吻合，经肛门端端吻合，术后并发症的发生率为6.67%。封益飞等［15］于2015年报道左半结肠癌腹腔镜和开腹根治术临床对照研究，发现左半结肠切除术后并发症（包括吻合口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻）的发生率为7.89%。可见改良端端三角吻合无论同开腹还是同腹腔镜下其他消化道重建方式相比，并未增加术后并发症的风险。

综上所述，改良端端三角吻合技术，可以作为左半结肠癌术后消化道重建方式，同样可以应用到右半结肠切除术中和位置较高的乙状结肠癌根治术中，直视下吻合牢固，并不增加手术并发症，更符合人体解剖学结构，为结肠癌术后吻合方式提供了一个新的方法，但是，因为总结病例数较少，此吻合方法远期效果及安全性还需要进一步去证实。