孕中期腹腔妊娠1例报道及文献复习

许亚松　吴琦嫦　孙丽

【摘要】 目的：探讨腹腔妊娠的诊断时机及治疗现状。方法：2015年4月笔者所在医院成功诊治1例孕22+4周腹腔妊娠的病例，分析其妊娠结局，结合文献进行分析。结果：术中确诊腹腔妊娠，胎盘种植于左侧子宫角及宫体上段，肠管受侵蚀自发破裂，手术行剖腹取胎术+次全子宫切除术+破裂肠管切除及吻合术，术后患者治愈出院。结论：腹腔妊娠罕见，死亡率高，诊断时机非常重要，术前评估有可能出现的危急情况是治疗成功的关键。

【关键词】 腹腔妊娠； 诊断； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.091 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）21-0-03

A Case Report about Abdominal Pregnancy Defected in the Second Trismeter/XU Yasong，WU Qichang，SUN Li.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（21）：-187

【Abstract】 Objective：To explore the present situation about diagnosis and treatment of abdominal pregnancy.Method：Report a case with abdominal pregnant at 22+4 gestational weeks was treated by successful operation.The pregnancy outcomes was analyzed combined with literatures.Result：The diagnosis was confirmed by operation.The placenta was found implanted in the left horn of uterus and the upper section of uterine body，intestines were eroded and ruptured spontaneously.The operation indlude caesarean operation，subtotal hysterectomy surgery，resection of necrotic intestine and end-to-end anastomosis were performed.Conclusion：Abdominal pregnancy is rare with high mortality.The key to the success of treatment is timely diagnosis and operation including evaluating various emergency situations preoperatively.

【Key words】 Abdominal pregnancy； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361000，China

1 病例資料

患者女，39岁，G2P1，足月自然分娩1次，2011年曾因继发性不孕症行宫腹腔镜下输卵管通液术。因“停经22+4周，发现异常妊娠20余天”为主诉2015年4月28日入院。末次月经2014年11月21日，停经30余天自测尿妊娠试验阳性，停经2个月就诊香港某医院彩超提示宫内早孕，约8周大小。孕期未规范产检，停经3个多月有3次出现下腹部剧烈疼痛，发作时伴随出冷汗，偶伴肛门坠胀感，无阴道出血，休息后可以缓解，未就诊。停经17周于当地医院超声提示胎儿异常建议转诊上级医院，在停经18+1周时转诊到我院，对其开展彩超检查提示存在胎儿盆腹腔妊娠的可能性，是单胎且为活胎，大概有孕20周左右的大小。其胎盘种植在孕妇的左宫角和左盆腹腔部位，其胎儿两侧的侧脑室出现增宽现象，小脑蚓部存在缺如的可能性（见附图1）。建议入院尽早手术治疗。孕妇拒绝，自行转诊于香港及厦门多家医院均提示腹腔妊娠。停经22+4周，无腹部疼痛，无阴道流血，要求入院终止妊娠。入院完善相关检查：血常规：WBC 10.8×109/L，Hb 112.0 g/L，PLT 183×109/L，中性粒细胞比率 88.6%，凝血功能：D-二聚体：

3 856.00 ng/ml，FDP：24.05 μg/ml，余项正常。生化全套未见明显异常。MRI检查提示：（1）子宫左后方盆腔及腹腔内单活胎，考虑盆腔及腹腔妊娠；（2）胎盘植入左侧宫角及宫体上段可能性大（范围9×10×5 cm），胎盘左后上方异常游离血管团（附图2），胎盘上缘部分与肠管分界欠清晰（植入待除）；（3）胎儿双侧脑室较扩大。入院后行剖腹探查术，术中见：孕妇的子宫出现增大大概有孕3个月，其胎盘附着在左侧的宫角和左侧的子宫体部之上2/3部位，其表面被有大网膜和肠管粘连所包裹，出现直径大概为10 cm大小的一个团块，且和左侧的盆壁发生粘连，孕妇术中得以分离出胎盘表面的粘连带，可以观察到粘连带之中包裹着块状的粪渣样物，且伴存粪臭味，可以观察到部分肠管受到胎盘的侵蚀且已经自发破裂，可以观察到一长度大概为6 cm的破裂口。孕妇术中探查其妊娠囊处于此包块之右后方部位，其大部分处于道格拉斯窝中，其左侧附件受到粘连的包裹但没有探及，其右侧附件的外观没有观察到有明显的异常现象，对胎盘周围的粘连进行分离时羊膜囊发生破裂，将羊水吸净，孕妇娩出一个死女胎，其身长为25 cm，体重为465 g，其外观没有观察到明显的异常现象，进行断脐之后取脐带血进行染色体核型相关检测及分析，且将胎儿送去尸检。胎盘主要附着于子宫左侧角及左侧子宫体部上2/3，且面积广泛，分离胎盘周围粘连过程中剥离面出血汹涌，决定行次全子宫切除术。次全子宫切除术后请外科主任行破裂肠管部分切除+肠管端端吻合术。术中出血约1 800 ml，术后共输血少白红细胞10单位，血浆400 ml，冷沉淀10单位，术后恢复良好。术后病理（次全子宫+肠管）：胎盘组织与子宫外肌层及部分肠管壁粘连，并见肠管壁各层组织；胎盘大部分区域梗死伴液化；子宫内膜呈蜕膜样变；另送肠管各层发育良好，肠管壁间质疏松、水肿，血管充血，炎细胞浸润；结合临床，符合腹腔妊娠并与肠管壁及子宫外肌层粘连。脐血染色体核型分析未见明显异常。胎儿尸检结果提示胎儿大脑发育不良，双侧侧脑室增宽，小脑蚓部缺损。

2 讨论

腹腔妊娠是在除了卵巢、输卵管及阔韧带之外的腹腔中出现妊娠现象，相对比较罕见且具有比较高的危险性[1]。有原发性腹腔妊娠及继发性腹腔妊娠2种，其中，原发性腹腔妊娠比较少见[2]，而多数为继发性腹腔妊娠。腹腔妊娠的死亡率是输卵管妊娠的7.7倍，是宫内妊娠的89.8倍[3]，妊娠中晚期为孕妇发生死亡的一个高峰期。母体病死率为5%，胎儿存活率仅为1‰，胎儿畸形率为30%～90%。

对腹腔妊娠尽早诊断十分关键。早期腹腔妊娠孕妇多存在早孕反应、停经现象、腹痛症状等和异位妊娠相似的情况，需要与盆腔肿瘤、盆腔炎症性疾病、宫内妊娠流產、黄体破裂、附件肿块扭转相鉴别。对早期腹腔妊娠孕妇可行妊娠物清除术，生命体征平稳者可行腹腔镜手术或者药物保守治疗。中晚期腹腔妊娠：常于中孕期出现腹痛不适，在产科检查的时候可以观察到其子宫的轮廓缺乏清晰性，不过胎儿的肢体非常容易触及，胎儿的胎位存在异常，胎儿的胎心出现异常清晰现象，胎动较强。超声影像可见宫腔内空虚，胎儿与子宫分离。中晚期妊娠孕妇多采用B超检查、磁共振成像等，不过，B超检查不能对异位妊娠和周围组织之间的关系进行明确，而磁共振成像能够清楚显示出软组织，有利于异位妊娠和周围组织之间关系的判断，有助于做好个体化治疗[3]。中晚期腹腔妊娠手术处理关键是胎盘处理。开腹手术更为安全，若剥离比较困难可以使胎盘留在孕妇的腹腔中，不开展胎盘的部分切除处理[4]。若术后胎盘留于孕妇的腹腔中，其术后恢复会比较慢，术后应进行仔细关注，一般在0.5～2年之内其胎盘会自行吸收[5]。

一经确诊腹腔妊娠，应及时手术终止妊娠。手术最重要的是控制出血，特别是对中晚期腹腔妊娠，有文献报道1例孕37周胎死于宫内的病例，其胎盘广泛的种植中肠管和部分大网膜部位，对子宫和胎盘种植的范围进行探查的过程中不慎伤及到胎盘的边缘，导致胎盘血窦出现开放而引发大出血现象，在术后5 h死亡，死亡原因是出现失血性休克现象[5]。本例术中发现胎盘主要种植于左侧子宫角及左侧子宫体部上2/3，术中分离粘连时已出现胎盘部分剥离出血，短时间内达1 000 ml以上，故术中果断及时行次全子宫切除，有效地控制了出血，减少了失血性休克等并发症的发生。

本例腹腔妊娠胎盘侵入肠管，导致肠管自发性破裂形成包裹性肿块的病例尚属首次报道。术前MRI检查提示胎盘左上方异常游离血管团，实际为肠管自发破裂形成的包裹性团块，而非术前考虑的胎盘剥离出血形成的血肿。一旦破裂，可导致严重急腹症。因此，做好术前评估，联系多学科的会诊和准备是提高手术治疗成功的关键[6-10]。

腹腔妊娠对母婴威胁大，处理上较困难而危险，不同妊娠时期腹腔妊娠的处理侧重点有所不同[11-14]。早期腹腔妊娠可选择手术治疗或者药物保守治疗，但是对中晚期腹腔妊娠则需开展手术治疗，手术方式需综合考虑孕妇的孕期长短、胎儿胎盘的附着状况等进行选取[15-18]，因此注重诊断时机，做好术前各种评估，尤其备血充足以防止术中大出血，可有效减少孕妇损伤，降低孕妇病死率。

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（收稿日期：2018-03-06）