普通与无痛胃镜套扎治疗急性食管静脉曲张性出血的效果比较

沈文拥，易志强，刘爱民，魏 莎，唐 静，吴 涛

(重庆市涪陵中心医院消化内科 408099)

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症，出血量大，病情凶险，病死率高。最新的治疗指南提出，肝硬化食管静脉曲张破裂出血需联合多种方法治疗，在临床上患者急诊入院后在药物治疗同时，有条件的医院行急诊胃镜检查及套扎治疗可明显降低患者病死率[1]。但是，急诊胃镜检查及套扎治疗是选择普通胃镜还是无痛胃镜更有利于急诊手术完成，该指南并没有说明。本研究选择了2014年1月至2017年5月本院142例肝硬化并发急性上消化道出血患者纳入临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 142例患者入院主诉均有呕血，入院后或在院期间患者再次呕血4 h内行急诊胃镜检查并诊断有食管静脉曲张。将30例胃镜检查为轻中度食管静脉曲张且无食管及胃内活动出血、严重胃底静脉曲张或伴有出血、检查后放弃治疗患者排除。所有患者术前沟通均知晓普通胃镜及气管插管全身麻醉胃镜检查及治疗的注意事项、手术过程、术后并发症(如再出血、肝性脑病、甚至死亡)。将112例诊断为肝硬化食管静脉曲张破裂出血行急诊套扎的患者纳入研究，其中68例选择普通胃镜下行食管静脉曲张破裂出血套扎术患者纳入A组，男46例，女22例，平均年龄(55.25±13.34)岁；44例选择气管插管全身麻醉无痛胃镜下行食管静脉曲张破裂出血套扎手术患者纳入B组，男30例，女14，平均年龄(52.48±10.82)岁。

1.2仪器与材料 Olympus主机及260胃镜，注水泵，套扎器(天津市天医医用生物材料研究有限公司)；负压吸引器，并检查负压吸引器吸引力，使负压吸引力能达到0.8 Kpa,0～4 ℃生理盐水，8%去甲肾上腺素200 mL。

1.3方法

1.3.1术前准备 入院后立即建立多通道补液、扩容，心电监护、吸氧，生长抑素静脉推注250 μg后以250 μg/h持续静脉泵入，奥美拉唑注射液42.6 mg静脉滴注每8小时1次；行血常规、血型鉴定、配血试验、电解质、肾功能、血糖检查。输血前检查：乙型肝炎两对半定量、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、获得性免疫缺陷病毒抗体筛查；急诊床旁彩超及心电图检查。血压低于90/60 mm Hg，心率大于120次/分，血红蛋白低于70 g/L患者予以急诊输血，并同时与患者及家属充分沟通急诊胃镜检查及胃镜下手术注意事项，并充分告知普通胃镜下手术和气管插管下无痛胃镜下手术的利弊，并签署同意书。行普通胃镜患者术前15 min肌肉注射地佐辛注射液(江苏扬子江药业有限公司)5 mg ，静脉推注格拉司琼注射液(山东齐鲁制药)3 mL；行无痛胃镜患者输血同时送往手术室或在中心重症监护病房(ICU)行气管插管全身麻醉手术。

1.3.2床旁普通胃镜检查及套扎手术 连接好胃镜及注水设备。患者取左侧卧位，双腿屈曲，并向左侧倾斜15°～30°，即ERCP体位，保持口腔分泌物及呕吐物能自动流出，避免误吸导致窒息。固定好一次性胃镜检查开口器。先从食管内观察，视野不清者予冰生理盐水冲洗，寻找病变，食管内喷射性出血或胃底见活动性出血患者，立即退镜，安装好6连发橡皮套扎器，予以套扎。无食管喷射性出血及胃底血凝块患者，进镜至十二指肠降段，生理盐水冲洗退镜观察并记录，仔细观察胃底及食管静脉曲张情况，并找到出血点，多能观察到红色血栓点。套扎方法：(1)食管静脉曲张破裂出血套扎能见出血点，首先套扎出血部位，不能寻见出血点的患者均从贲门上方1 cm处开始，一般选择曲张最重的静脉，以螺旋上升密集套扎，套扎2～3处后，冲洗食管，使视野清楚，螺旋上升套扎同时套扎出血点。(2)套扎时，吸引要快而充分，观察到屏幕视野为红色即可释放橡皮圈。从套扎进镜入口腔开始至套扎结束胃镜退出口腔为手术时间。记录术前血压，为胃镜进入咽喉部时测的血压值；记录食管内视野清晰度评分；记录有无窒息情况发生。

1.3.3无痛胃镜检查及治疗 患者在手术室或中心ICU，气管插管全身麻醉后予以仰卧，头偏向左侧15°～30°，套扎方法同普通胃镜。记录指标同普通胃镜下套扎术。

1.3.4术后处理 套扎治疗后加用头孢三代抗菌药物或左氧氟沙星注射液静脉滴注；保肝、补充水电解质，发生肝性脑病患者针对病情加用抗肝性脑病药物。记录两组患者住院过程中再次出血及是否再次内镜手术治疗、Ⅰ～Ⅳ级肝性脑病发生情况、悬浮红细胞用量、死亡情况。

注：A为套扎前；B为套扎后

图1食管视野评分(1分)

注：A为套扎前；B为套扎后

图2食管视野评分(2分)

1.4套扎过程中胃镜下食管视野清晰度评分标准 食管内无鲜血、暗红色血液、血凝块为1分(图1)；食管内见鲜血或暗红色血液，无血凝块评为2分(图2)；食管内大量鲜血或暗红色血液，有血凝块为3分(图3)。由术者和助手两人完成评分。

注：A为套扎前；B为套扎后

图3食管视野评分(3分)

1.5观察指标 观察并比较两组术前血压、手术时间、悬浮红细胞用量、食管内视野评分、肝性脑病发生率、术后再次出血率、病死率和窒息发生率。

2 结 果

2.1两组术前血压、手术时间、悬浮红细胞用量、食管内视野评分比较 套扎术开始前A组收缩压较B高，手术时间较B组短，输悬浮红细胞用量较B组少，食管内视野清晰度评分较B组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前血压、手术时间、悬浮红细胞用量、食管内视野评分比较

2.2两组并发症发生情况比较 A组发生肝性脑病5例，其中Ⅰ级3例，Ⅲ级2例，均治愈。B组发生肝性脑病10例，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例；9例治愈、1例死亡。A组肝性脑病发生率低于B组(P<0.05)。A组3例套扎后再次出血，1例经第2次套扎后成功止血，2例放弃治疗死亡。B组5例套扎后仍出血，1例经保守治疗治愈，4例未经第2次套扎放弃治疗或死亡。两组再出血率、死亡或放弃治疗者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无窒息病例发生。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(n)

注：-表示无数据

3 讨 论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者最常见，也是严重的并发症[2-4]，约50%的患者首次诊断肝硬化时存在食管静脉曲张，12%患者在1年内发生首次食管静脉曲张破裂出血，每次出血后6周内再出血率达30%～40%，6周内病死率达15%～20%，1年内的再出血率为60%～70%[5]。肝硬化急性食管静脉曲张破裂出血患者，首选一线治疗方案为恢复有效血容量同时尽早降低门静脉压力，并主张在有条件的医院进行急诊胃镜检查及急诊胃镜下套扎治疗，可有效止血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血，明显降低病死率[6-8]。对套扎止血失败患者可进行第2次急诊套扎[9]。本研究中1例行第2次急诊套扎患者成功止血。

急诊胃镜实施时机的选择。目前国内通常主张在出血后24～48 h内行胃镜检查判断出血部位和严重程度，也有研究显示急诊胃镜检查越早越好[10]，GROSS等[11]研究得出，急诊胃镜时机的选择为入院3～24 h进行；《2016年美国肝病学会肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理实践指导》提出，对于可疑急性静脉曲张出血者，应在12 h内行紧急胃镜检查，并及时予内镜止血治疗[12]；有研究提出延迟的胃镜检查(>15 h)是急性静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一[13]。研究显示出血6 h内，50.5%患者表现为活动性出血，随着检查时间的推后，活动出血征象逐渐减少[14]。本研究发现，对于反复呕血量大、休克患者，在扩容同时及时行普通胃镜诊治，能迅速有效地止血，防治病情急剧恶化，降低病死率。因此，对于急性肝硬化上消化道出血患者，应在入院后行扩容及药物治疗同时，立即与患者及家属沟通急诊胃镜检查及治疗。文献[14]报道肝硬化食管静脉曲张破裂出血在贲门处较多,因此，急诊胃镜检查时要注意检查贲门，胃内充气后，通过透明帽辅助，可观察贲门有无出血。在发现食管内有大量鲜血而视野不清、不能确定出血部位的，套扎均从贲门开始；确定食管无出血的患者，应重点检查胃底，能显示出血部位的胃底静脉曲张出血也可行急诊套扎止血。

急诊胃镜的诊治方式可选择无痛胃镜或普通胃镜下检查及手术治疗。对于急性肝硬化食管静脉曲张破裂出血的急诊无痛胃镜检查及套扎手术治疗，需在有气管插管的胃镜室或手术室完成。无痛胃镜下行套扎术，由于患者胃、食管内潴留血液多，尤其是有血凝块，而且在手术过程中需注水，故往往食管内视野不清，血凝块很难吸引出，给套扎带来很大困难，故手术时间较长，短时间难以完成套扎术；由于麻醉需要，血制品用量大；麻醉后，肝性脑病发生率较高，麻醉复苏多需转入ICU，患者住院费用较高。气管插管后优点是可有效防止窒息发生。普通胃镜下急诊检查及套扎治疗可在床旁或胃镜室完成，但是患者往往有呕吐反应，故术前需充分准备以减轻患者呕吐反应。本研究结果显示，套扎术开始前A组收缩压较B高，手术时间较B组短，悬浮红细胞用量较B组少，食管内视野清晰度评分较B组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示当食管或胃内有血凝块时，患者适当呕吐后将食管内血凝块呕出后，A组套扎视野较无痛胃镜下清晰，套扎手术耗时短，血制品用量较少。同时，A组经充分术前准备后，患者均耐受，顺利完成手术，未发生窒息病例，止血成功率高。由于未用麻醉剂，故A组肝性脑病发生率较低。对于活动性大出血患者，普通胃镜下套扎可节约术前准备时间，为挽救患者生命争取了时间，明显降低病死率。

综上所述，普通胃镜和无痛胃镜下均可有效完成急性食管静脉曲张破裂出血套扎手术，且安全、可行。经充分术前准备后，普通胃镜下患者适当呕吐反应更有利于套扎手术完成。