ERCP的历史及临床应用

王雪峰 刘颖斌

摘 要 自1968年内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）首次问世以来，临床应用已有半个世纪的历史，国内开展也有40多年的时间。经过50年的发展和进步，ERCP从最初单纯应用于胆胰管造影诊断到如今成为融合影像学、细胞学、组织学诊断及胆管取石、支架引流、肿瘤射频消融治疗的综合诊疗技术，已成为诊治胆胰疾病最重要的手段之一。我院于上世纪90年代开展胆胰疾病的ERCP诊治操作，经过20余年的总结与创新，目前在复杂困难ERCP的开展方面已取得一定的成果，在此我们希望通过分享本中心的经验，与国内同仁共同努力探索，积极创新，与国际ERCP诊治新技术接轨，从而更好的造福患者。

关键词 内镜下逆行胰胆管造影 乳头肌切开 支架引流

中图分类号：R657.4； R657.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）19-0020-04

The history and clinical application of ERCP

WANG Xuefeng， LIU Yingbin*

（Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） has been applied for half a century， and more than 40 years in China since its initial description in 1968. After 50 years of development and progress， ERCP has been evolved from a simple cholangiopancreatography diagnostic procedure to a comprehensive technique combine both diagnostic and therapeutic procedures， and has become one of the most important methods for the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease. ERCP diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases were performed in 1990s in our hospital. After more than 20 years of summarization and innovation， some achievements have been made in the development of complex and difficult ERCP at present. Here we would like to share our experience and hope to start the cooperation with domestic peers to improve ERCP technique and benefit more patients.

KEy WORDS ERCP； EST； ERBD

1 ERCP五十年歷史回顾

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）即内镜下逆行胰胆管造影，是一种对于肝胆胰系统疾病无创或微创的诊治方法，距离其问世已有50年的历史。1968年，乔治华盛顿大学的McCune[1]利用侧视纤维十二指肠镜完成了十二指肠乳头的首次插管。这种内镜下的物镜与目镜不在同一轴线上，而是形成90°角，恰好适合于观察位于侧壁的十二指肠乳头，并能在直视下进行插管操作。他们组装了一组内窥镜下胆道和胰管插入装置，在Eder型纤维十二指肠镜上放置了导管，并在直视下用球囊对Vater的乳头进行插管，首次报道了该技术的临床应用（图1、2），但当时的插管成功率仅为25%。1970年，日本学者Oi [2]进行了进一步的研究和改进，报道了60例成功的ERCP操作经验，使ERCP逐渐广泛应用于世界临床，成为胆胰疾病的重要诊断技术。正是这些先驱者的不断创新和探索，奠定了ERCP的牢固基础。

ERCP技术问世的早期仅仅作为一种辅助诊断技术，操作者通过注射造影剂了解胆胰管内的病变情况，由于同一时期CT技术仍不成熟，故ERCP的诊断有着极高的临床价值。此后，临床医生开始尝试通过ERCP进行治疗性操作。1970年，德国的Soehendra教授设计了第一个塑料胆道支架。内镜逆行胆管内引流术（ERBD）也第一次被报道用于胆道梗阻性疾病的治疗。随后出现了内镜下括约肌切开术（EST），由Classen[3]于1974报告，该项技术解决了oddis括约肌这个天然屏障对各类操作器械的出入阻碍这一难题。1975年Zirnmon报道了球囊导管取石。1977年Safiany报道了网篮取石。1982年Riemann[4]报道机械碎石（图3），同年Staritz[5]报道了内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）作为EST的替代方法，ERCP逐渐成为胆总管结石的一线治疗方法。

1975年日本川井等首次尝试通过十二指肠镜行鼻胆管引流术。1977年Web和Classen对内镜下鼻胆管引流术（ENBD）进行了大样本临床研究，证实了其对治疗急性化脓性胆管炎的有效性。在我国1983年中麟、曾焕章教授也首次报道了这项技术的运用。1983年Seigle率先使用塑料支架治疗胰管阻塞性疾病。1985年Carrasco[6]首次尝试将用于血管的金属支架放置于胆管，开创了可膨胀金属支架在胆管狭窄治疗中的应用。随后它逐渐被广泛应用于世界范围内恶性胆道梗阻的治疗。1994年我国引进该技术并首先在上海应用。此后用于治疗胰头癌所致胰管梗阻的可膨胀金属支架得到越来越广泛的临床应用。

随着内窥镜设备的不断发展，由传统ERCP衍生出的各类操作也越来越丰富多样。1971年出现了内镜下胰液采集和分子生物学检查技术，大大提高了胰腺疾病鉴别诊断的准确性。而1975年胆胰管细胞刷检的出现进一步提高了胆胰疾病的诊断敏感性。20世纪80、90年代，先后出现了内镜下鼻胰管引流（EPBD）、经口胆道镜、經口胰腺镜、内镜下逆行胆囊插管造影及置管术等（图4）。近年来，随着腔内超声技术的发展，出现了胰胆管内的腔内超声检查（intraduct ultrasonography，IDUS），该技术弥补了ERCP仅能观察管腔形态，不能观察壁内或实质内病变的缺陷。而2007年问世的spyglass子镜光纤直视系统可以进入胆胰管腔，观察狭窄部分的表面结构，在直视下进行活检，大大提高了活检的阳性率。对一些少见的胆胰管病变可作出准确的诊断。通过对疾病的不断认识和理解，以及对内镜诊治技术的不断研究和创新，新的检查治疗方法已不断涌现，新一代的ERCP诊疗技术如共聚焦激光显微内镜、光动力学疗法、内镜下射频消融术等已经逐步在临床应用。展望未来，ERCP在胆胰疾病的诊治将继续扮演着举足轻重的作用。

2 我院ERCP发展历史和现状

我院于20世纪90年代开展胆胰疾病的ERCP诊治操作，至今已有20余年的历史（图5）。经过二十载的探索和改进，我们经历了设备从无到有，技术从粗到精，病种从单一到全面的变化过程，目前年完成病例数1 000例左右，处于上海市领先水平。在长期的临床实践和经验总结中我们发现，ERCP顺应现代外科技术的特点，微创且经自然腔道是其最重要的优势，但目前ERCP技术本身发展也存在着明显的问题与不足：首先，ERCP的应用广度和适应证需要进一步研究，使更多的人群能获益于ERCP；其次，ERCP相应的技术深度也有待进一步的挖掘，只有技术的发展才能进行更大范围的推广，两者相辅相成。基于上述的现状和不足，我院长期致力于复杂困难ERCP技术的创新与推广，2009年至今，已广泛开展Billroth I、Billroth II（含Braun吻合）、全胃切除Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除术后、胆肠吻合术等各种消化道重建术后ERCP、小儿ERCP（图6）、孕妇ERCP、高龄患者ERCP等各种疑难复杂胆胰疾病的诊治工作，并在以下这些方面取得一定的成果。

2.1 ERCP技术的创新

我们在原有ERCP技术基础上提出包括球囊造影引导法；最佳进镜路径与中间法则；多学科合作模式；分类诊治策略；憩室内乳头插管[7]；针状刀点状开窗法[8]等创新技术，提高了ERCP进镜和诊治的成功率。目前已完成300余例消化道重建术后的ERCP诊治，涵盖所有的消化道重建类型，是目前开展消化道重建术后ERCP病例数最多、经验最丰富的中心之一[9-11]（图7）。

2.2 ERCP适宜人群的推广

本中心通过对技术改进等措施使包括上消化道术后患者、小儿、高龄、孕妇、床边无X线透视的危重患者等特殊人群均成为ERCP适宜人群，其中最小ERCP病例月龄仅为6个月，而最高龄的ERCP患者达到104岁，本中心年开展该特殊人群ERCP操作100余例，使得更多患者从中获益。

2.3 ERCP适应证的扩大

胰腺术后远期并发症如胆肠吻合口狭窄、胰肠吻合口狭窄等；胰体尾切除术后胰瘘[12]；胰腺外伤等疾病在传统理念中是无法进行ERCP诊治的，本中心对这类患者的ERCP诊治取得了满意的效果，避免了患者进行常规外科手术治疗。

以上这些成果已在全国三十余家各级医院推广应用，显示出良好的应用前景，产生了显著的社会效益。研究结果在国内外专业期刊上发表论文数十篇，项目组主编出版专著1本。论文发表于内镜诊治学、普外科、消化内镜学等领域的权威期刊，包括Gastrointest Endosc、J Clin Gastroenterol、World J Gastroenterol、中华消化内镜杂志等。研究成果多次在国内外各种学术会议、学习班上报道，其中包括20余次国际学术会议，手术演示100余次。承办大型国际会议4次，累计参会2 000余人；承办各种专题学习班和论坛25届，影响力扩展到全国各地。

尽管已取得了一定的成果，但我们也看到了复杂ERCP的技术创新还有很大的发展潜力和空间。回顾历史，展望未来。我们希望通过持续的技术创新，为ERCP发展做出更多贡献，造福更多患者的同时推动ERCP进入一个全新的时代。

参考文献

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