整合型医疗：联接 联合 合作

现阶段，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。开展整合型医疗服务体系建设，是深化医改和健康中国建设的重要步骤和制度创新。

整合是分级诊疗的政策目标

世界卫生组织界定整合医疗为：整合服务的管理和组织，为居民提供其容易接受和愿意接受的卫生服务，使得卫生服务的支出在可控范围之内，最终服务的效果能取得预期的健康收益。整合的范围主要包括服务提供者、服务消费者等不同层次的参与者。

一些研究者认为，整合医疗是为了消除医疗服务中出现的零散和割裂现象，通过不同层级医疗机构在不同服务类别上的某种程度的整合，构建起协调的管理形式，以方便为群众提供连续的、整体的、一体化的医疗服务。另一些学者认为，整合医疗是一个服务网络，它将各个层次的供方联系起来，并且有组织、可协调、相互协作，最终实现为患者或居民提供统一的、协调配合的、纵向的、连续一致的医疗服务的目标，不仅为病人的健康状况负责，而且负有控制成本的责任。

笔者认为，整合医疗的意义在于通过不同层级医疗机构之间的技术、功能和服务等各种形式的有效链接，使得各级医疗机构相互之间建立起联接、联合和合作的关系。同时，通过双向转诊制度的有效建立，实现不同级别医疗机构之间病源的合理、有序流动，疑难重症病人转诊上级医疗机构，康复期病人转诊下级医疗机构。最终，实现不同级别医疗机构的相互协作，实现医疗卫生服务体系的资源整合及协调发展，并向居民提供连续性、整合性的卫生保健服务，使其达到最佳的健康状况。

在健康中国战略的整体框架下，我国优质高效的医疗卫生服务体系内涵包括“优质的服务”和“高效的体系”。优质的服务又可分解为优质的技术能力和较高的服务反应性，以及其背后的管理体制和运行机制改革。高效的体系就是指实现分级诊疗、医联体和家庭医生签约服务后的整合型医疗卫生服务体系。

医联体和家庭医生签约制度是分级诊疗的“一体两翼”，整合型服务体系是分级诊疗的政策目标。医联体是医疗机构之间通过县域医共体、城市医疗集团、专科联盟和远程医疗等形式，打造上下联动的医疗服务体系；家庭医生签约制度是分级诊疗体系的入口，由家庭医生作为居民的健康代理人来平衡医疗服务的需求和供给，给患者在医疗服务体系内流动提供指导。通过医联体和家庭医生签约制度，不仅实现了分级诊疗，更是形成了以人民健康为核心、以强基层为特点的整合型医疗卫生服务体系。

医院合作是整合的内核

医院合作是整合型服务体系的内核，推进医院合作需从以下几个方面入手：

完善人员绩效考核制度。绩效考核内容是否科学、合理，直接影响到绩效考核的质量以及医院、医务人员的发展动力。医院必须结合实际情况，制定出能够全面而准确评价人员的考核内容。同时，为推进整合型服务体系建设，绩效考核指标中应包含疑难重症指标，以引导各级医院实现不同的功能定位。例如，北京大学第三医院自2009年将CMI指数（病例组合指数，代表收治病种难度）纳入绩效考核体系以来，CMI值维持在1.08左右。广东省中医院根据住院患者现有病案首页信息，归纳出急危重症患者，同时结合手术分级等指标引导医生多看疑难重症患者，实现大医院功能定位；科室开展新技术需要仪器设备的成本由医院支出，科室救治疑难重症患者导致医保超支的部分由医院担负。

改革医保支付方式。目前，各地医保最主要的支付方式是总额预付、定额预算、单病种付费，医院超出定额的资金由医院承担。这在一定程度上会导致大医院收治大量简单病患者，不利于实现疑难重症定位。同时，由于医保转诊政策限制，再加上部分县级医院救治水平不高，部分疑难重病未得到及时有效救治。

对于大型三甲医院，建议探索逐步使用CMI指数下的DRGs付费方式。一方面，可以促进大医院实现功能定位，减少收治简单病；另一方面，对医疗资源合理利用、医院控制成本、提升医务人员工作积极性、改变患者就医行为等均具有良好的引导作用。对于机构整合的医联体，建议采用按人头付费、总额预付结合按病种支付的方式，事先确定支付的额度，并根据性别、年龄或地区做一定调整。一方面，可以提高基层医疗机构对预防保健的重视程度，更加重视疾病的防控，从而降低诊疗成本；另一方面，为医院提供了成本节约的激励，还可以降低医院的运营财务风险。

健康中国与整合型服务体系的逻辑关系图

提供专项财政支持。目前印发的各类医联体、整合型服务体系建设文件中，虽然都提到了“落实财政补助政策”，但是并没有指出财政具体补助哪些方面。在现实调研中，笔者发现，大医院在整合医疗实践方面，没有任何财政支持。以某大型公立三甲医院为例，医院财政补助收入占总收入的比重不足5%，财政经费支出主要用于支付离退休人员费用、部分职工工资、基础建设、大型设备购买与修缮等；医院对胸痛中心、脑外科研究中心、神经外科研究中心此类整合医疗救治体系的投入，只能通过医院业务收入进行补充。因此，建议国家建立整合医疗的财政专项投入机制，并明确此类投入方向为设备购置和人员培训等，以激励发展整合协同系统。为使资金使用更高效、更公平，可建立监管机制以及成本—效果为核心的绩效评价机制。

医疗信息的互联共享，是实行整合医疗、促进分工协作的必要条件。目前，部分地区尚未建立区域医疗信息共享平台，已建立的区域医疗信息数据库的要素资源也未开放共享，信息整合缺乏操作层面的规则。尽管现有各种信息整合方案，但大多是解决医疗机构内部的整合问题，较少考虑医院同医保机构、社区机构、政府部门等外部信息系统的整合问题，导致医院内部形成“信息孤岛”。因此，建议搭建统一标准、统一流程的数字化信息系统平台，实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告和处方共享以及视频会诊等功能，并将服务标准固化在信息平台上。现阶段，成熟的医疗集团或者医联体必须实现集团内部信息共享与资源统一调度，既节约有限的卫生资源，也避免患者重复检查等费用的产生。

遵循市场规律。从国内整合医疗实践经验来看，过度政府干预、用行政手段捏合形成的协同机制并不长久，且缺乏效率。医疗机构间没有契合的利益纽带、只为完成政治任务而建立关系、缺乏内在驱动力，势必会造成大医院进行技术协作、人才培养动力不足，中小型医院学习提升、配合协调的动力不足，上下之间未能形成良性互动，协同关系最终瓦解。

无论三级医院、二级医院还是社区医院，都必须在正确的岗位上做正确的事，形成协同体系的高效内部驱动力。同时，要使得各方的收入都能从自身业务发展、功能定位中得到保证。在收入的内在驱动下，三级医院更有责任注重基层建设和培训，建立符合学科特色的协同机制；二级及社区医院更有意愿提升业务能力水平，优化内部管理机制。在医联体内，应厘清牵头医院与政府的职责，牵头医院负责医联体内的医保资金管理和基层机构考核，考核结果作为政府对基层发展和投入的依据；政府以医疗质量、医保资金县域支出率、居民实际报销比等来考核医联体。