全球急性冠状动脉事件注册评分与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者急诊危重度指数的相关性分析

陈天喜，沈红五，崔秋霞，顾玉慧，姜丽娟，缪爱凤

急性冠脉综合征（ACS）是急诊科的常见疾病，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），其发病率和病死率均较高［1］。《2015年欧洲心脏病学会（ESC）指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理》［2］建议对极高危NSTE-ACS患者发病2 h内行介入治疗。李红等［3］研究结果显示，根据心电图ST段特异性改变分诊胸痛患者可降低分诊错误率，但NSTE-ACS患者无特异性ST段抬高，故增加其预检分诊难度。目前，胸痛中心已规范了NSTE-ACS患者的诊疗流程，但急诊预检分诊工具尚未统一，现阶段主要采用美国、英国、澳大利亚的预检分诊工具［4-6］，其中急诊危重度指数（ESI）应用较为广泛［7］。2012年，我国卫生部发布的《急诊病人病情分级指导原则》中的“三区四级”分类原则亦是参照ESI［8］。但《2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》［9］建议将全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分作为NSTE-ACS风险评估工具。本研究旨在分析GRACE评分与NSTE-ACS患者ESI的相关性，以为NSTE-ACS患者精准预检分诊提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2017年4月南通大学附属医院胸痛中心上报到卫生部中国胸痛中心网站上的411例NSTE-ACS患者，均符合《2014年AHA /ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》［9］中的NSTE-ACS诊断标准，其中非ST段抬高型心肌梗死183例，不稳定型心绞痛228例；ESI Ⅰ级7例，Ⅱ级127例，Ⅲ级133例，Ⅳ89例，Ⅴ级55例。排除标准：（1）ST段抬高型心肌梗死者；（2）合并感染或严重贫血者；（3）合并肝、肾等脏器功能衰竭者；（4）合并甲状腺功能亢进症者；（5）合并自身免疫系统疾病及恶性肿瘤等。

1.2 方法 登录医院信息系统（HIS）收集患者年龄、心率、收缩压、Killip分级、血肌酐及危险因素〔包括ST段压低、肌钙蛋白升高（肌钙蛋白升高是指超过参考范围上限值）及院前心搏骤停〕以计算GRACE评分［10］，GRACE评分越高提示患者危险度越高。GRACE评分标准详见表1。

1.3 ESI标准［4］根据ESI操作指南主要从患者是否会死亡、患者是否能等待、医疗资源评估及生命体征评估4步进行分诊，具体如下：患者是否会死亡：患者生命濒危，需立即给予挽救生命的措施则为Ⅰ级；患者是否能等待：若患者需要立即诊治则为Ⅱ级，如存在严重疼痛、定向障碍等；医疗资源评估：若需要1种医疗资源则为Ⅳ级，若不需要医疗资源则为Ⅴ级；生命体征评估：若生命体征平稳则为Ⅲ级，生命体征不平稳可考虑上升至Ⅱ级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示；GRACE评分及其条目与NSTEACS患者ESI的相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 GRACE评分标准Table 1 GRACE score standard for evaluation

2 结果

2.1 临床资料 411例患者年龄27～92岁，平均年龄（66.7±11.3）岁；心率44～174次/min，平均心率（75.6±13.3）次/min；收缩压66～197 mm Hg，平均收缩压（136±19）mm Hg；血肌酐0.34～7.90 g/L，平均血肌酐（0.90±0.64）g/L；Killip分级：Ⅰ级342例，Ⅱ级54例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例；ST段压低171例；肌钙蛋白升高185例；院前心搏骤停2例。GRACE评分58～262分，平均GRACE评分（129.8±31.1）分。2.2 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，GRACE评分（rs=-0.600）及年龄（rs=-0.321）、Killip分级（rs=-0.243）、血肌酐（rs=-0.151）、ST段压低（rs=-0.459）、肌钙蛋白升高（rs=-0.459）、院前心搏骤停（rs=-0.124）与NSTE-ACS患者ESI呈负相关（P＜0.05）；心率（rs=-0.064）、收缩压（rs=-0.057）与NSTE-ACS患者ESI无直线相关关系（P＞0.05）。

3 讨论

急诊预检分诊是对急诊患者病情危重度进行评估，以确定就诊次序。既往研究表明，不同危险分层的NSTE-ACS患者院内病死率和不良心血管事件发生率间存在差异，GRACE评分为低、中、高危患者院内病死率分别为＜1%、1%～3%、＞3%［10］，主要不良心血管事件发生率分别为13.81%、23.64%、36.55%［11］；此外，极高危、高危、中危NSTE-ACS患者行侵入性干预的时间窗分别为2、24、72 h［9］，表明对NSTE-ACS患者急诊危重度进行分级非常必要。

ESI是一个5级预检分诊工具，由美国GILBOY等［12］在20世纪90年代末制定，其是根据患者病情严重程度和所需医疗资源进行预检分诊。GRACE研究是目前全球范围内第一个基于多个国家的大规模前瞻性研究，结果显示，GRACE评分对ACS患者近期和远期临床心血管事件的预测价值较高，并为制定治疗和护理决策提供一定依据［13］。GRACE评分条目涵盖了年龄、心电图、肌钙蛋白等多项心血管疾病危险因素，且均为客观指标，可信度较高。戎清等［14］研究结果显示，根据GRACE评分对ACS患者进行分层护理能明显缩短经皮冠状动脉介入治疗（PCI）门球时间，提高患者治疗效果。

目前，GRACE评分是NSTE-ACS危险分层的首选评估工具，ESI是急诊患者等待就诊时间和就诊秩序的评估工具。本研究结果显示，GRACE评分及年龄、Killip分级、血肌酐、ST段压低、肌钙蛋白升高、院前心搏骤停与NSTE-ACS患者ESI呈负相关，提示GRACE评分与NSTE-ACS患者急诊危重度有关，且年龄较大、Killip分级较高、血肌酐水平升高、ST段压低、肌钙蛋白升高、院前心搏骤停的患者病情较危重。

综上所述，GRACE评分与NSTE-ACS患者ESI呈负相关，其可能成为NSTE-ACS患者急诊预检分诊的辅助工具。但GRACE评分条目较多，需借助计算器或GRACE评分在线软件系统，且包含血肌酐等难以快速获取的临床指标，故限制其在预检分诊中的应用；此外，本研究为单中心研究，且样本量较小，所得结果结论仍有待扩大样本量、联合多中心进一步研究证实。