整合式护理干预对门诊中老年骨质疏松症患者自我效能及健康信念的影响

赵 红 汤小燕 陈 银 方 芳 仲 艳 陈 静△

骨质疏松(osteoporosis，OP)是以单位体积内骨组织微结构退化及骨量减少为主要特征的代谢性骨病，全球范围内患病人数高达2亿之多，且随着饮食生活行为习惯的改变，近年来其患病率逐年升高[1-3]。该病可导致患者骨质脆性增加，使骨折发生风险增加，而合理有效的治疗可延缓其病情进展，防止骨折等并发症的发生，但多数患者治疗过程中存在遵医行为差等现象[4]。

目前，国内外学者研究发现，一定的健康宣教有助于提高OP患者健康信念及治护依从性[5-6]。但亦有研究发现，仅通过发放健康宣传手册，而无针对性和个体化的健康教育，对门诊老年患者疾病认知及行为习惯改观并不理想[7]。整合式护理干预是一种集知信行(K)模式、跨理论(T)模式及健康信念(H)模式，即KTH整合式健康教育模式于一体的护理干预手段，其提倡针对不同认知阶段的患者进行针对性、分阶段的护理干预，以满足患者生理和心理真实需求，促进其疾病转归[8]。本研究将整合式护理干预应用于社区中老年OP患者，探讨其对患者健康信念及自我效能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2018年1月在火箭军总医院门诊就诊的85例中老年OP患者，按照随机数表法将其分为对照组(42例)和观察组(43例)。观察组中男性23例，女性20例；年龄45～75岁；病程1～4年，平均病程(2.60±0.50)年；体质量指数(body mass index，BMI)19～28 kg，平均BMI(22.40±3.11)kg。对照组中男性22例，女性20例；病程1～4年，平均病程(2.80±0.70)年；体质量指数(body mass index，BMI)19～28 kg，平均BMI(23.07±3.08)kg。两组患者基线资料相比无差异，具有可比性，且本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均经临床诊断确诊为骨质疏松症；②年龄范围在45～75岁；③知情同意本研究。

(2)排除标准：①合并皮质醇增多症或甲亢患者；②合并骨折或精神疾患者；③心、肝、肾功能严重衰竭患者；④继发性骨质疏松症患者；⑤目前正在使用雌激素等影响骨密度药物治疗患者；⑥合并慢性传染性疾患者；⑦恶性肿瘤患者；⑧合并风湿性关节炎等风湿性疾患者；⑨合并视听障碍或无读写能力患者；⑩合并严重心血管疾患者。

1.3 干预方法

(1)对照组。采用常规护理干预：①为患者发放OP疾病知识宣传手册，并简单介绍OP疾病知识；②叮嘱患者及其家属保持房间良好通风，温度18～20 ℃，相对湿度50%～60%，定期对患者房间进行消毒；③告知患者相关药物使用方法。

(2)观察组。在对照组常规护理干预基础上进行整合式护理干预：①组建干预小组，由医生、护士长及护理人员组成整合式护理干预小组，对组员进行健康信念模式、跨理论模式及理论知信行模式知识及相关护理操作技能培训，并对组员进行考核，通过后方可上岗施护；②制定方案，主动与患者及其家属沟通交流，了解其性格特征、文化水平、体质量、日常生活行为习惯及对OP知识的认知度，以及对新知识的接受程度等基本情况，整合统筹KTH整合式健康教育模式核心理论，制定门诊中老年OP患者干预方案(干预内容、方法、步骤)；③实施针对性个体教育，依据T模式结合患者受教育情况、对疾病的认知及心理状态对其状况进行划分，在H理论指导下采用电话咨询、门诊随访、家庭访谈等形式实施针对性个体健康教育；④OP知识，告知患者OP病因、危害、病情进展、相关危险因素、目前治疗措施、防治知识以及运动及钙知识等，反复告知其个人防护及良好的生活行为习惯对病情转归的影响，引起其重视，建立患者健康正确的信念；⑤膳食，告知患者健康合理的饮食对OP的影响，鼓励其多食用豆类、肉类、海产品、牛奶(每日≥500 ml/d)、奶制品、高钙低蛋白质食物及新鲜时令蔬果等，可合理补充钙剂(每日≤800 mg)，叮嘱其戒烟戒酒，尽量少摄入或不摄入浓茶及咖啡等影响蛋白质合成的食物；⑥用药，告知患者严格遵医服药的重要性，鼓励其书写用药日记，详细介绍相关药物使用时间、剂量、可能出现的不良反应及处理措施、相关注意事项(早餐前30 min以200 ml温开水送服)；⑦运动，鼓励患者多进行户外运动，可依据其性格爱好及病情制定个性化的运动方案，运动以打太极拳、散步、慢跑等为主，运动时间为40～60 min/次，5次/周，强度以患者可耐受为宜(心率≤80%最大心率)，可根据患者具体情况适当调整；个体健康教育时间为20～30 min/次，1次/周；每次个体化健康教育后对患者K状态进行评估，及时发现问题及时解决、调整干预方案；⑧健康教育，集中健康教育，1次/月专家讲座，40～60 min/次，组织对OP知识掌握较差者进行小组讨论、组织病友进行联想法、归类复述、图表法健康知识强化训练，提高其认知度，掌握较好者鼓励病友采用头脑风暴法进行OP知识扩展及巩固，以确保其全面掌握OP知识，并邀请病情好转者分享经验；⑨在社区医院张贴OP宣传海报，采用视频动态播放OP危害性及摄钙、运动的益处，激发其自我效能，帮助患者建立良好的生活行为习惯，1次/月OP知识竞赛，强化患者对疾病的认知，1次/周评估，对患者目前所取得的成效进行鼓励肯定，鼓励其继续保持，并指出不足之处，与患者及其家属共同分析原因，调整方案；⑩建立门诊OP病友交流平台，建立微信OP病友交流群，交流群由社区专职护理人员管理，通过病友交流平台定期推送OP疾病相关知识、活动及相关检查安排、最新治护措施等信息，并设立OP咨询热线，及时解答患者疑问。均干预3个月。

表1 两组干预前后自我效能评分比较(分，±s)

表1 两组干预前后自我效能评分比较(分，±s)

组别 例数 摄钙效能 运动效能干预前 干预后 干预前 干预后观察组 43 68.20±12.80 87.01±12.02 62.10±12.44 83.90±13.41对照组 42 67.40±13.40 70.30±12.20 63.60±11.04 68.80±12.71 t值 0.282 6.361 0.588 5.326 P值 0.779 0.000 0.559 0.000

表2 两组干预后健康信念评分比较(分，±s)

表2 两组干预后健康信念评分比较(分，±s)

组别 例数 严重性 易感性 摄钙益处 运动益处 健康动机 摄钙障碍 运动障碍观察组 43 21.30±4.58 21.42±5.21 24.50±4.45 26.56±3.07 26.01±3.67 24.01±3.82 24.50±3.60对照组 42 18.05±5.27 18.80±4.90 20.70±4.80 23.01±3.17 23.10±3.54 21.70±3.31 22.03±3.26 t值 3.037 2.387 3.786 5.245 3.719 2.977 3.313 P值 0.003 0.019 0.000 0.000 0.000 0.004 0.001

1.4 观察指标

(1)采用骨质疏松症自我效能量表评估比较两组干预前后自我效能，该量表共2个分量表(摄钙效能及运动效能)，共12项，总分0～100分，评分越高则自我效能越好[9]。

(2)采用骨质疏松症健康信念量表评估比较两组干预前后健康信念，共包含7个分量表(骨质疏松症严重性、易感性、摄钙益处、运动益处、健康动机、摄钙障碍、运动障碍)，每个量表评分范围为6～30分，得分越高则健康信念越好[10]。

(3)采用骨密度分析仪测定比较两组干预前后骨密度变化情况，并以Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评定比较两组干预前后身体平衡能力，总分56分，评分越高则身体平衡功能越好[11]。

(4)采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHO QOL-100)评估对比两组干预前后生活质量，包含心理、生理、社会关系、独立性以及环境及精神支柱6个方面，本研究取心理、生理及独立性3个方面进行评估，评分越高则生活质量越好[12]。

(5)采用自制护理满意度调查问卷评估对比两组对护理工作满意度，该量表一致性信度Cronbach＇s α为0.90，效度系数为0.85，总分100分，分为非常满意(＞90分)、基本满意(70～89分)、不满意(≤69分)，满意度=(非常满意+基本满意)÷总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 自我效能评分比较

对患者采用整合式护理干预后观察组与对照组比较，其摄钙效能及运动效能评分高于对照组，差异有统计学意义(t=6.361，t=5.326；P＜0.05)，见表1。

2.2 健康信念评分比较

对患者采用整合式护理干预干预后观察组与对照组比较，其骨质疏松症严重性、易感性、摄钙益处、运动益处、健康动机、运动障碍及摄钙障碍健康信念各维度评分高于对照组，其差异有统计学意义(t=3.037，t=2.387，t=3.786，t=5.245，t=3.719，t=2.977，t=3.313；P＜0.05)，见表2。

2.3 BBS评分及骨密度评分比较

对患者采用整合式护理干预后观察组与对照组比较，BBS评分及骨密度高于对照组，其差异有统计学意义(t=6.798，t=2.429；P＜0.05)，见表3。

表3 两组干预前后骨密度及BBS评分比较(±s)

表3 两组干预前后骨密度及BBS评分比较(±s)

组别 例数 BBS评分(分) 骨密度(g/cm2)干预前 干预后 干预前 干预后观察组 43 49.70±1.01 52.30±1.80 0.59±0.37 0.77±0.18对照组 42 49.90±1.54 50.11±1.07 0.60±0.33 0.64±0.30 t值 0.710 6.798 0.131 2.429 P值 0.480 0.000 0.896 0.017

2.4 生活质量评分比较

对患者采用整合式护理干预后观察组与对照组比较，其心理、生理及独立性生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(t=4.863，t=7.129，t=5.591；P＜0.05)，见表4。

2.5 护理满意度比较

对患者采用整合式护理干预后观察组与对照组比较，观察组护理满意度为(95.35%)，对照组为(78.57%)，观察组高于对照组，差异有统计学意义(x2=5.308，P＜0.05)，见表5。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(分，±s)

表4 两组干预前后生活质量评分比较(分，±s)

时间 组别 例数 生理 心理 独立性干预前观察组 43 54.60±7.38 50.70±10.14 60.20±4.10对照组 42 55.40±7.71 49.80±11.60 61.08±4.63 t值 0.489 0.381 0.928 P值 0.626 0.704 0.356干预后观察组 43 83.50±7.56 83.01±12.13 82.80±7.45对照组 42 72.30±6.90 71.50±9.50 73.60±7.72 t值 7.129 4.863 5.591 P值 0.000 0.000 0.000

表5 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

3.1 研究背景

中老年OP患者骨密度及骨质量较健康者明显下降，骨骼极其脆弱，护理或照顾不周可引发感染和骨折[13-14]。有数据显示，全国每年由OP所致骨折病例高达130～150万，加重其家庭及社会经济负担[15-16]。此外其可影响患者日常生活及工作，降低其生活质量，严重者甚至引发残疾，缩短其生存期限。因此进行健康教育，提高患者遵医行为及健康信念，对控制OP病情进展、改善预后至关重要。

3.2 自我效能

有研究指出，患者自我规劝及来自他人的劝说、评价为影响自我效能改变及形成的关键，尤其是来自一线直接经验的劝说[17]。传统护理干预仅限于用药指导及护理人员单向宣教疾病知识，缺乏护患、医患之间的互动，护理服务存在一定的盲目性和片面性，导致其护理效果不甚理想。陈莉等[18]研究证实，整合式健康教育可在短期内改善社区中老年OP患者知信行状况，提高其责任感及生活质量。而整合式护理干预是一种有计划、有组织、系统且全面的护理干预措施，通过针对性电话随访、家庭随访等个体健康教育及专家讲座，小组交流等集中健康知识讲解，不仅可提高患者对OP疾病知识的认知度，提高其治疗依从性及自我效能，且丰富了健康教育形式，规避常规健康教育的不足，增添其趣味性，充分调动患者积极性；同时来自好转病友的经验分享及劝说等正面效应更有助于增强患者自信心，提高其自我摄钙及运动效能，端正其态度，促使患者自觉养成良好的生活行为习惯，从而提高生活质量。本研究发现，观察组干预后摄钙效能及运动效能评分高于对照组，可见给予门诊中老年骨质疏松症患者整合式护理干预可提高患者自我效能。

3.3 健康信念

OP严重性及易感性认知为影响门诊OP患者采取健康行为的关键因素[19]。罗琳等[20]研究指出，健康信念直接调控人的认知与行为之间的关系，并指出对疾病严重性和易感性健康动机高的人更易采取健康行为。本研究发现，观察组干预后骨质疏松症严重性、摄钙益处、易感性、运动益处、健康动机、运动障碍及摄钙障碍健康信念各维度评分高于对照组，表明整合式护理干预可提高患者健康信念，有助于患者自觉规避不良生活习惯。究其原因为，整合式护理干预在对患者进行健康宣教的过程中将K模式和T模式理论合理有效的融合其中，有助于医护人员及时充分掌握患者的运动、饮食、用药、补钙等情况，以及目前摄钙和运动过程中遇到的障碍，帮助其分析解决问题，并以此为依据在H模式理论指导下进行个性化的干预，从而解除患者运动障碍及摄钙障碍，提高其健康信念；同时结合电话随访、家庭随访等形式干预，可使患者认识到强化预防的重要性，进而改变其健康动机，进一步提高其健康信念。

3.4 骨密度、生活质量及满意度

钙为骨骼的重要组成元素之一，足量钙摄取及运动锻炼在减少骨质丢失、防治OP中具有重要作用。而整合式护理干预通过合理的饮食干预不仅可增强患者机体抵抗力，且可减少对蛋白质合成的影响，满足骨骼合理的钙吸收，增强骨骼承受能力，提高骨密度，促进患者功能恢复。此外，经常进行户外运动有助于钙及维生素D的合成[21]。通过鼓励患者多进行户外活动，可促进血循环，加速骨代谢，延缓骨密度下降，调控骨骼中钙的代谢平衡，保持骨骼健康。本研究发现，观察组干预后BBS评分和骨密度高于对照组，可见整合式护理干预可提高OP患者骨密度及身体平衡能力。同时本研究发现，观察组干预后生活质量各维度(心理、生理、独立性)评分及护理满意度高于对照组，表明对OP患者进行整合式护理干预，可改善患者生活质量，提高其对护理工作满意度，这可能与护理人员优质的护理服务、良好的服务态度及干预后患者骨密度提高及病情好转有关。

整合式护理干预应用于门诊中老年骨质疏松症患者效果显著，主要体现在患者健康信念及自我效能提高，身体平衡能力及骨密度、生活质量提高方面，且可提高护理满意度。