辽宁省城乡医院内窥镜配置现状调查分析*

李 爽 张 蕊 李 琦 礼彦侠 潘国伟 刘 莉*

随着内窥镜技术的不断发展和成熟，其在医院日常诊断治疗中的作用越来越重要[1]。作为新兴的尖端医疗设备，外国制造商从事利润较高的高附加值产品的生产，而本土企业从事的是低附加值产品的生产。

近年来，本土企业致力于技术革新，加大对高端产品的研发力度，并初步取得了一些效果。但是对于辽宁省城乡各级医院国产与进口品牌内窥镜的配置水平、结构、价格等状况仍缺少科学、具体和全面的评估。为此，辽宁省疾病预防控制中心于2014年对辽宁省医疗器械设备1997-2014年内窥镜的配置现状及需求进行调查，开展了“国产创新医疗器械应用示范工程”，对辽宁省医疗器械设备需求进行客观的描述和分析评价。本研究旨在描述辽宁省城乡各级医院内窥镜1997-2014年的配置情况，为国产内窥镜的发展提供数据指向。

1 医院内窥镜配置调查

1.1 调查对象

隶属于辽宁省5市20县和两个医院联盟的医疗机构和3个级别的124家医疗机构参与调查，包括市区所辖的全部三级医疗机构(37家)、二级医疗机构(62家)和一级及以下医疗机构(25家)，县所辖区内的县中心医院、县中医院、县妇婴医院以及乡镇卫生院(65家)中，配置有内窥镜设备的医院均参与调查。

1.2 调查方法及内容

调查方法包括现场调研和发放自编调查表，对参与调查的医疗机构的情况、内窥镜的配置数量、进口与国产内窥镜的使用情况及购置价格等数据进行收集，并建立数据库。调查表由各医疗机构设备科科长负责填写[2]。

(1)基本情况。医疗机构名称、级别、地区及人力资源情况，医院诊疗量、医院收支情况等。

(2)设备情况。现有设备的分类、名称、生产厂家、购置时间及购置单价等。

(3)内窥镜分类。此次调查的内窥镜指医院中保持可使用状态的内窥镜设备，根据国家药监局印发的医疗器械分类目录将内窥镜分为胃镜、腹腔内镜、肠镜、耳鼻喉内窥镜及膀胱镜等类别[3-4]。

1.3 质量控制

为保证调查表的填写质量，此次调查采取二级培训的调查方式：①第一次审核在县市一级由负责人进行，对信息填写不完整的医疗机构进行补填；②第二次审核由省项目工作组进行，将信息填写不完整的调查问卷反馈给各市县的相关负责人，由其补全后再重新上报。

1.4 统计学方法

调查表在通过二级审核后，采用EPIDATA3.0建立数据库，采用软件对数据进行一般描述性分析，采用卡方检验、非参数检验进行统计学检验，两两比较采用Bonferroni法校正，以P＜0.05为差异有统计学意义[5]。

2 医院内窥镜配置调查结果

2.1 城乡及不同级别医院内窥镜配置情况及特征

(1)医院内窥镜配置基本情况。此次共调查的124家城乡及不同级别医院内窥镜配置特征中城市医院59家，农村医院65家，三级医院37家、二级医院62家、一级及以下医院25家。调查共收集到1109份内窥镜数据，纳入本研究分析共985件(占88.63%)，见表1。

表1 城乡及不同级别医院内窥镜配置基本情况

(2)医院内窥镜配置特征。辽宁省医院内窥镜配置平均水平为7.94台/院，城市医院平均12.22台/院，高于农村4.06台/院。一级、二级及三级医院配置平均水平分别为1.32台/院、4.37台/院和18.41台/院。不同类型内窥镜中，城市配置顺序为胃镜(占22.61%)，腹腔内镜(占14.98%)，耳鼻喉内窥镜(占13.87%)，肠镜(占12.76%)；农村配置顺序为胃镜(占27.65%)，肠镜(占15.91%)，腹腔内镜(占14.77%)，耳鼻喉内窥镜(占14.39%)。

按医院级别进行统计，参与调查的一级医院院均配置1.32台内窥镜；二级医院院均配置4.37台；三级医院院均配置18.41台。按时间分析，辽宁省内窥镜每年的购置数量从1997年前的0.17台/院，增加到2014年2.49台/院，其中一级医院从1997年前的0.00台/院，增加至2014年0.28台/院，二级医院从0.06台/院，增至1.10台/院，三级医院从0.46台/院，增至6.32台/院。

从地域的角度分析，农村医院院均内窥镜购置数量从1997年前0.05台/院，增至2014年的1.35台/院，城市医院内窥镜院均购置数量从1997年前0.31台/院，增至2014年的3.75台/院，见表2。

2.2 城乡各级医院内窥镜购置费用分析

辽宁省内窥镜平均购置费用从1997年前的15.28万元/台，增加至2014年的58.91万元/台。

按照医院级别进行分析，三级医院院均内窥镜购置费用从1997年逐步增加，至2014年为369.60万元/院。二级医院内窥镜购置费用从1997年后逐步增加至2014年68.60万元/院。一级医院购置费用1997年前为0万元/院，随后于2005年增长至第一个高峰5.74万元/院，2008年跌至1.80万元/院，2014年为10.94万元/院。三级医院院均购置费用为一级医院的17.15倍，为二级医院的4.66倍。

表2 城乡及不同级别医院内窥镜配置特征分析[件(%)]

按照医院地区进行分析，城市医院院均内窥镜购置费用从1997年前5.07万元/院，提高至2014年224.04万元/院。农村医院内窥镜购置费用从1997年前的0.34万元/院，增加至2014年76.67万元/院，城市医院院均购置费用为农村医院的3.21倍，见表3。

表3 城乡各级医院内窥镜购置费用表[万元/院]

2.3 进口与国产内窥镜购置价格变化分析

辽宁省纳入统计医院自1997年前起至2014年内窥镜购置花费总计39339.17万元，其中购置国产内窥镜费用为2486.63万元，购置进口内窥镜费用为34198.6万元，平均国产内窥镜单价13.66万元，进口内窥镜49.85万元，总体进口与国产内窥镜单价均值比为3.65。

按照医院级别进行分析，一级医院共购买国产内窥镜5件，平均每件3.35万元，购买进口内窥镜24件，平均每件45.42万元；二级医院共购买国产内窥镜40件，平均每件9.89万元，购买进口内窥镜189件，平均每件50.26万元；三级医院共购买国产内窥镜137件，平均每件15.14万元，购买进口内窥镜473件，平均每件49.91万元。一级、二级和三级医院的进口国产均价比分别为13.57、5.08和3.30。

按照医院所在地区进行分析，农村医院购买国产内窥镜费用为955.50万元，平均每件18.74万元，购买进口内窥镜费用为8888.80万元，平均每件50.79万元，农村进口与国产均价比为2.71；城市医院购买国产内窥镜费用为1531.13万元，平均每件11.60万元，购买进口内窥镜费用为25309.80万元，平均每件48.30万元，城市进口与国产均价比为4.16，如图1所示。

图1 城乡各级医院进口与国产内窥镜购置价格对比图[万元]

3 医院内窥镜配置水平与结构分析

内窥镜作为一种新兴的手术器械，具备定位准确、创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点，目前正处于迅速发展阶段[3，5-6]。

本调查包括一级、二级及三级医院，以及城乡医院。经统计分析后发现，内窥镜院均配置数量在城乡各级医院中存在较大差距。城市医院院均数量为农村医院的3倍，三级医院院均数量是二级医院的4.21倍、一级医院的13.95倍，且大医院开展的内窥镜治疗种类更丰富，更全面，更系统。本研究结果表明，辽宁省内窥镜在不同级别医院及城市农村医院间的配置分布不均衡的问题依然突出。

导致配置分布不均衡的原因：①内窥镜设备及内窥镜手术的能力是衡量医院及科室业务能力水平的重要指标，导致大型医疗机构竞相购置内窥镜设备。同时内窥镜作为重要的检查和手术器械，有更多医院需要购置更多的医疗设备，这些因素导致内窥镜在发达地区和大型医院的大量、集中和重复配置；②经济因素对内窥镜的配置有一定的作用，经济越发达地区的患者对追求更高水平的治疗和对手术微创甚至无创的诉求越强烈，因此，经济发达地区的医院对内窥镜设备的需求更大[7]；③内窥镜购置属于市场导向性购买行为，在购置时，主要考虑医院服务人口数及门急诊人次数等，较少考虑地理因素，这种情况导致内窥镜配置有更好的人口公平性而地理公平性欠佳，影响了设备的可及性[8]。在以上因素的共同作用下导致辽宁省内窥镜配置形成向城市医院，高级医院聚集的现象。

4 进口与国产内窥镜分析

对内窥镜的品牌分析，日本的奥林巴斯、潘泰克斯、富士内窥镜始终占据辽宁省内窥镜市场的垄断地位，于1997年达峰值，此后有所下降但仍稳定占据50%左右的市场份额，德国卡尔史托斯、狼牌内窥镜2003年起于10%上下浮动，而美国史塞克内窥镜于2002年达到峰值，其后逐年下降。国产品牌沈大、桐庐及金科威内窥镜总体购置率仍低于进口品牌，辽宁省内窥镜进口国产比总体趋势逐渐缩小，从18.00逐渐下降至3.80。由此可见，进口内窥镜垄断国内市场的情况有所改善。

国产内窥镜售价相较进口产品低，利润也较低，附加值较高的核心技术产品被国外企业垄断，国内市场的三级医院等高端市场也被其占据。我国2013年内窥镜出口平均1817元/台，而进口平均87409元/台。可见我国内窥镜处于提供消耗性材料的地位，缺乏高端市场竞争力[9]。

辽宁省内窥镜配置存在的主要问题包括城乡配置不均衡，各级医院配置不均衡，资源分配不合理，与十八大提出的“进一步完善分级诊疗服务体系、形成科学合理就医秩序、重点强调大力提高基层医疗卫生服务能力以及引导优质医疗资源下沉”差距较大。因此，应当进一步加大对基层医疗卫生事业的投入，促进医疗资源的合理分布，从而改善交通不便地区难以享受优质医疗资源的窘境。就市场的角度而言，内窥镜主要问题在于过度依赖进口内窥镜产品，关键核心技术被外国垄断导致国产产品只能竞争低附加值的基础产品，而垄断高端市场的进口内窥镜则可以轻易抬高价格，制定不公平的销售条款，在调查中甚至出现部分同一型号进口内窥镜价格反而随时间抬高及同款内窥镜在不同医院售价相差巨大等违反市场规律的现象，给医院和百姓就医增添了压力。

值得肯定的是，虽然我国内窥镜发展开始时间较晚，但得益于有力的政策支持，使我国内窥镜产业迅速发展。截止2012年，我国内窥镜生产厂家约有248家，通过自主研发和对国外先进技术的引进吸收，我国内窥镜产品质量与国际水平的差距正逐渐缩小，甚至在个别领域实现了弯道超车[3]。虽然我国内窥镜产业近年来发展迅速，但在市场占有率上却未见明显起色，始终于20%左右徘徊，这是因为我国虽然近年来内窥镜产业发展迅猛，但却不注重宣传，医院采购部门仍对国产内窥镜保有价低质次的固有印象[10]。如何摆脱成见也是国产内窥镜市场占有率能否得到突破的瓶颈，国产内窥镜的蓬勃发展使医院有望以较高的性价比获得质量与国际水平相近的内窥镜产品，以此降低患者和医院的财政负担，真正实现医院，患者，器械产业的多赢发展[11-14]。

5 结论

当前，城乡及各级医院内窥镜配置水平和结构存在显著差异，农村和低级别医院仍有较大的发展空间。为改善我国目前内窥镜市场的种种发展瓶颈，避免被外国厂商在关键技术上掣肘，应当继续引进吸收国外的先进技术，加强自主研发能力，优化产业结构争取在质量上赶超国际水平，同时应当注重对外宣传，尽快摆脱对国产内窥镜的成见，实现突破。