电子病历所涉的法律问题探讨

摘 要：电子病历在一定程度上是一种医疗文件，因此作为证据在医疗纠纷中占据主要地位，研究由电子病历在医疗纠纷中所涉的法律问题是至关重要的。本文分析了电子病历的内容、合法性以及加强对医疗人员的专业性培训，完善电子病历的相关体制。

关键词：电子病历；法律问题；探讨

一、前言

随着经济的发展与时代的进步，我国不仅在经济、军事、社会、教育等领域取得了令人瞩目的发展成就，人民的生活质量也得到了提高，因此，我国的医疗卫生事业也得到了发展与进步，电子病历就是其中的一个重要表现。电子病历的突出特点是统计高效、节省储存空间、资源共享以及循证等，但是电子病历在实际工作中还存在着许多方面的问题。

二、简要介绍电子病历

（1）电子病历是新兴的一种病历记录形式，是医疗机构通过信息技术手段记录患者的病情状况的病历的一种形式，电子病历是患者在就诊或者住院期间一切医疗活动的重要记录，电子病历包括三个方面的内容，分别是门诊电子病历、住院电子病历以及其他医疗病历记录。

（2）电子病历是指利用计算机技术建立、存储、调用和传输的数字化医疗记录。电子病历包含传统病历的所有信息，甚至比传统病历更加规范，解决了医生在填写传统病历中出现的书写潦草、用时时间长的弊端。

（3）电子病历就是医务人员通过医疗机构内部的信息系统制作而成的文字、符号以及表格等数字化、信息化的病历信息并能够储存、管理的医疗记录。

三、电子病历的合法性

（1）首先，现有法律规范没有禁止电子病历的应用，《中华人民共和国合同法》第十一条规定，书面形式是指合同书、信件和数据电文等都可以有形的表明所载内容的形式。现如今，我国现行的《合同法》还没有讲医疗机构的电子病历中的医疗合同设立为典型合同，因此，《合同法》的规定就适用于电子病历中的医疗合同，并适用于数据电文。

（2）在医疗活动中，医生通过询问每个病人自身病情以及进行的一系列检查来获得患者的病情信息，这些信息都会通过医生主观上的判断、分析后记载在电子病历上，每个病人的电子病历都不相同，相比传统病历更加规范，让人一目了然，也可以有效的节约医生的手写病历的时间。

（3）电子病历的合法性。电子病历的存在也是需要符合中华人民共和国规定的，其合法性大致是说电子病历形成、制作、录入。《中华人民共和国签名法》《电子病历基本规范（试行）》的出台确立了电子病历的法律地位。

四、电子病历所涉及的一般法律问题

随着时代的变迁与发展，医疗卫生事业也得到了发展与进步，尤其是电子病历的诞生，帮助医务人员缓解了医生解决了手写时间长、笔迹潦草、辨识度低的压力，因此传统病历正逐渐被电子病历所替代。但是电子病历所出现的时间还比较短，因此，在电子病历中还存在着病历录入时间不及时、不准确，修改程序不规范等许多方面的，尤其是法律方面的问题尤为突出，除此之外，知识产权方面的问题也是值得重视的。

1.录入内容在时间方面的问题

电子病历包括很多方面的内容，如：门诊电子病历、住院电子病历、急诊电子病历以及其他电子医疗记录等。随着电子病历的不断发展与完善，国家卫生与计划生育委员会（原卫生部）颁布了《电子病历基本规范（试行）》，并规定：“电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。”但是在实际工作中能按照规定去进行电子病历录入工作的很少，往往存在诸多问题，这些问题正是电子病历管理缺陷上的体现。这些問题不仅会给电子病历的发展造成阻碍，而且还会使患者对病历的可靠性产生怀疑，从而导致医生与患者之间的关系进一步恶化，加重医患纠纷，还会使电子病历在医疗损害责任纠纷中的可信度下降，使电子病历失去原有的部分功能。

2.修改程序中存在的问题

我国的医疗卫生事业近几年内取得了进一步的发展，对于病历以及电子病历都有着一定的标准与规范。在《病历书写基本规范》与《中医病历书写基本规范》中对病历修改都有着统一的规定，如“上级医务人员对下级医务人员书写病历有审查修改的责任，对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅与修改。”但是在实际工作中却存在很多方面的漏洞，一往往会省略一些步骤，一些本应该保存的修改痕迹也未保存，甚至是一些责任人的电子签名也得不到保存，这些问题都会在一定程度上造成医患纠纷，使本该起到的证据功能得不到实现。

3.知识产权范畴所受保护的争议及权利行使的限制

随着法治社会的进一步发展与进步，人们越来越注重知识产权的问题，所谓知识产权就是人们通过自己智力劳动创作出的某些成果，这些成果属于个人并受法律的保护，它是以物质为载体的一种特定信息。在医疗活动中，中医往往会以望、闻、问、切的方式去帮助患者诊治，而西医则会通过向患者询问和让患者进行一系列检查的方式去了解患者的病情，这些信息一般会通过医务人员的主观判断与分析后整理成为电子病历。知识产权的主要特点就是独创性，它对文学、艺术、科学等内容进行保护，在电子病历中，其独创性则表现为医务人员对患者病情的分析、综合判断、总结而形成的一种文字记录，凝聚着医务人员的创作成果，电子病历也同样受知识产权的法律保护。

五、结论

电子病历在当今社会已经逐渐代替了传统的病历形式，以高效、快捷的优势受到医务人员的青睐与重视，但是电子病历出现的时间还十分短暂。在电子病历的发展中还存在着诸多方面的问题，其中法律问题最为突出，如果不加以重视就会阻碍电子病历的发展，甚至会加重医务人员与患者之间的纠纷，因此，各医务人员要对此进行关注并加以完善。

参考文献：

[1]范冀.浅谈医疗损害责任纠纷中电子病历所涉的法律问题[J].医学与法学，2017，9（04）：61-63.

作者简介：

王铮（1986.03～ ），男，汉族，重庆人，本科（在职研究生在读）。研究方向：卫生行政法。