足浴联合足底按摩对重症监护室内机械通气患者谵妄的干预效果

杨 艳 张 霞 江智霞 陈 芳 龚明娜

谵妄为一组以急性认知功能障碍为特征的脑功能障碍综合征，主要表现为意识水平改变、注意力不集中及认知障碍，常见于外科术后患者及ICU患者[1]，可延长患者机械通气时间、住院时间，导致患者出院后认知功能障碍，甚至造成患者死亡[2]。为预防及降低ICU机械通气患者谵妄的发生率，早期运动[3]、舒适护理[4]、音乐疗法[5]等辅助治疗引起了医务人员的重视，可因人力资源不足、各地经济发展不平衡、相关仪器设备配置欠完善、地方文化差异等因素影响[6]，此类措施开展的形式各不相同，其依从性也有待提高[7]。足浴及足底按摩在我国历史悠久，属中医外治法，也是临床常见的物理疗法，其以血液循环理论、经络传导学说、生物全息论及现代足部反射区理论为指导，通过对足底的按摩刺激调理各脏腑，疏通经络，促进血液循环，改变脏器血液供应，改善周围组织营养，激发机体自身免疫功能，从而达到强身健体袪除病邪的目的[8-9]。当前足浴及足底按摩在ICU患者中的应用主要是焦虑所致生理变化及患者镇静需求[10]、ICU患者便秘治疗[11]、ICU患者睡眠促进[12]、自主神经活动规律分析[13]等方面，且干预过程中常与其他措施相结合，具体干预效果有待进一步研究。因此种干预方法简单无创，对患者睡眠的促进，患者焦虑程度的降低有较好效果，研究组成员将足浴联合足底按摩这一方案应用于ICU机械通气患者中，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 样本量确定

1.2 研究对象

纳入2016年1-12月在某三甲医院ICU住院患者中行机械通气时间≥24 h的110例患者(年龄≥18周岁)，向患者或其代理人解释本研究的意义与方法，取得患者知情同意的同时，获该院医学伦理委员会的批准。排除标准：①足疗禁忌患者；②神经系统疾病患者；③昏迷患者；④心肺复苏术后患者；⑤转入ICU患者；⑥不愿意配合患者。本研究采用随机数字表法[15]将研究对象分为对照组与实验组各55例。排除7例纳入标准不合格患者，2例计划干预实施失败患者，最后共纳入101例ICU机械通气患者，其中实验组49例，对照组52例。2组性别、年龄、入ICU原发疾病诊断分类、病情以及镇静镇痛药物天数及剂量使用等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.3 干预方法

2组均行ICU机械通气常规治疗及护理，在此基础上，对照组每晚用37～42℃温水行足部清洗，实验组施行ICU机械通气患者足浴联合足底按摩方案，具体如下。

1.3.1 干预团队组建

多学科构成了本干预团队，即课题负责人1名(正高职称)，康复科医生1名(技师)，中医科医生1名(技师)，ICU医生1名(副高职称)、ICU护士2名(主管护师)、在读研究生2名。

1.3.2 ICU机械通气患者足浴联合足底按摩方案构建

采用“足浴”“足部按摩”“足底按摩”“ICU”“foot bath”“foot massage”“reflexology”“intensive care unit”等检索词检索维普、CBM、中国知网、万方、PubMed、EMBASE、Cochrane Library等数据库。经筛选后获得足浴足部按摩相关原始研究论文9篇[10-13，16-20]、综述1篇[21]、指南0篇。并查阅足浴及足部按摩相关书籍，包括《中华反射学足疗临床手册》[22]、《足浴保健与足底按摩大全集》[23]、《中医足疗实用手册》[24]、《经络穴位速记手册》[25]。结合文献检索结果及上述参考书籍内容，以及ICU机械通气患者早期运动安全管理相关文献3篇[3,26-27]，拟定了ICU机械通气患者足浴联合足底按摩方案初稿。经过2个月预实验后，再根据患者及医护人员反馈意见进一步调整方案，最终确立方案。

表1 患者一般资料比较

1.3.3 具体实施方法

为确保干预质量，项目实施前统一培训参与研究者，足浴及足底按摩者需到中医科进行专门培训，培训完毕接受中医科考核，合格后方可为患者实施干预。①体位要求。若无禁忌，指导患者取半卧位(床头抬高30～45°)，足浴时双下肢屈曲，按摩时伸直。②足底按摩区域。参照《中华反射学足疗临床手册》[22]定位各反射区：泌尿系统器官发射区域(尿道、膀胱、输尿管、肾)，脑、呼吸系统反射区域(大脑、小脑、脑干、肺及支气管)，循环、免疫器官反射区域(肝、脾、心)。③按摩顺序。泌尿系统器官发射区域→脑、呼吸系统反射区域→循环、免疫器官反射区域→泌尿系统器官发射区域，先左足后右足。④按摩力度。对于可以有效沟通患者，以患者有酸胀感为宜，不能有效交流患者，以按摩时患者有肢体屈避动作和痛苦表情为止。⑤按摩手法。单个食指扣拳法(膀胱、输尿管、肾、大脑、小脑、脑干及心、脾、肝反射区)；拇指指腹推压法(肺、支气管及尿道)。⑥足浴温水液面高度。温水完全浸没踝关节及以上。⑦用物准备。恒温足浴盆、皮肤按摩膏、浴巾、橡胶中单、水温(37～42℃)。⑧频次及时间。每日18∶00至20∶00进行，先足浴30 min，各个反射区域按摩时间为2～3 min，按摩总时长20～30 min。

1.4 观察指标

比较2组ICU谵妄发病率。 每日于8∶00-10∶00及16∶00-18∶00对患者进行ICU谵妄评估。评估采用ICU意识模糊评估法(the confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU)[28]。数据记录均由2名研究者同时负责，如有分歧，讨论解决。

1.5 统计学方法

2 结果

实验组患者谵妄发生率为26.53%(13/49)低于对照组的28.08%(25/52)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.991，P=0.026)。

3 讨论

随着危重患者救治率的提高，危重患者的预后也逐渐引起了重症医学科医护人员的注意。谵妄为一组以急性认知功能障碍为特征的脑功能障碍综合征，可导致患者出现后期认知功能障碍，影响患者生活质量。近年来，关于谵妄的研究已取得较大进展，谵妄的发病机制主要有神经递质传递障碍学说、炎症学说、细胞学说及遗传学说，且颅内神经递质传递障碍可能是导致谵妄发病的主要机制。可到目前为止，谵妄的具体发病机理尚未完全明确[1]。相关研究表明镇静药物、脓毒症、创伤、感染及昼夜节律紊乱等可加剧谵妄的发生[29-30]，故及时发现及规避谵妄危险因素对减少谵妄的发生有着重要作用[1]。

足浴及足底按摩在我国历史上有着悠久的文化，《黄帝内经》有阴脉集如足下而聚于足心的记载[31]，古人称之为“观趾法”或“足心道”，以血液循环理论、经络传导学说、足底反射论、生物全息论为指导，通过神经反射启动人体调节机制，作用于体内各器官。足在血液循环中有“第二心脏”之称，足浴及足底按摩可通过热传导及机械刺激足底反射区扩张血管，增加全身血流量，加快血液循环速度，降低血液黏稠度，改善组织缺氧状态[32]。经络传导学说认为，足是足三阴经之始，足三阳经之末，其与人体的五脏六腑、四肢百骸紧密相连[8]；足底反射论及生物全息论指出，人体的任意局部都包含了整个机体的全部生命信息，因此足底也存在相对应的反射区域，通过刺激反射区可调节人体相应脏器功能，从而达到治疗相应病症的目的[33]。近年来，足浴及足底按摩作为一项临床辅助治疗引起了人们的关注，在临床上多有应用，且效果较好。多项临床研究也表明足浴、足底按摩可调节机体自主神经功能[34]，提高机体代谢速度[35]，促进机体代谢产物排除[36]，调节体内炎症介质浓度[37-38]，有利于机体放松及睡眠[33]，促进患者舒适[12]及提高机体免疫力[39]等。

为此，本研究采用循证研究法，系统检索国内外有关文献，结合ICU机械通气患者特点，初步构建了ICU机械通气患者足浴联合足底按摩方案，并结合预实验结果进一步调整方案，确保该方案的可操作性。此外，ICU机械通气患者足浴联合足底按摩方案包括了足浴及足底按摩操作标准及患者安全保障标准，且干预团队由重症医学科医生及护士、康复科医生、中医科医生及急危重症护理学研究生组成，确保了干预的准确性及患者的安全性。干预方案中，先对患者行温水泡足，再选择相应反射区域为患者进行按摩。其中，温水足浴不但可借助血液循环将热量传至机体全身，还可兴奋人体副交感神经[33]，促进患者舒适放松，基本反射区可促进机体的排泄功能，有利于毒物排除，可调节体内炎症介质浓度，对症反射区有着补肺益气，舒经安络，镇静安神的作用[22]，关联反射区可与对症反射区相互促进，有利于机体康复。经分析，本研究发现足浴联合足底按摩可减少ICU机械通气患者谵妄发生率，与Moon等[40]的研究结果不同，有可能与两组研究中纳入对象疾病严重程度、按摩区域选择及手法等不同有关。此外，Moon等[40]的研究中足部按摩仅为患者的多项干预措施之一，未具体陈述足部按摩方法，未对足部按摩的具体干预效果进行分析。

综上所述，足浴联合足底按摩可有效地降低ICU机械通气患者谵妄发病率。因人力及时间限制，本研究尚未对足浴联合足底按摩对谵妄的干预效果的潜在机制进行分析，今后的研究将对此方面进行关注。