彩色多普勒超声血流参数在评估肠系膜上动脉重度狭窄中的价值

王贤明，肖青，华先平，郑国良，刘建红，麦建华，丁德良

肠系膜上动脉狭窄患者临床表现无特异性，与消化道疾病难以鉴别，造成漏诊或误诊[1]。彩色多普勒超声在肠系膜上动脉病变中的诊断价值已有诸多报道，多个血流参数已在临床广泛应用，但哪些血流参数更有诊断价值，每个血流参数的诊断价值如何，国内尚未检索出相关的文献报道。本研究拟回顾性分析我院2014年2月～2017年6月以腹痛就诊的患者，经彩色多普勒超声检查并经CTA确诊为肠系膜上动脉重度狭窄的影像资料，引入ROC曲线来判断各超声血流参数的诊断价值，以期发现临床工作中更实用、有效的诊断参数。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2014年2月～2017年6月于南方医科大学附属小榄医院收治的临床怀疑腹部血管疾病的30例患者，其中男性17例，女性13例，年龄44～81（63±11）岁。纳入标准：①患者均以腹痛、腹泻、腹胀等慢性消化道症状来院就诊；②患者已经过常规肝胆脾、胰腺、肾脏超声或上腹部CT平扫检查，胃镜和实验室检查无重要的阳性发现；③患者均接受CDFI和CTA检查。排除标准：①肠系膜上动脉和腹主动脉弥漫性钙化样强回声斑块，超声难以测量的；②肥胖或气体干扰明显，超声显示困难的；③肠系膜上动脉起始段过度迂曲难以调整测量角度的；④超声或CTA诊断为肠系膜上动脉闭塞的。最终仅30例患者符合标准入组。

1.2 仪器与方法采用法国声科新声蓝，飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪。常规使用3.5 MHz腹部探头进行检查。由同一位血管超声亚专业方向的副主任医师进行检查。患者空腹8 h，仰卧位平静呼吸，测量时嘱患者屏气。详细对肠系膜上动脉进行纵切面及横切面扫查，主要观察起始段有无斑块、血栓等所致的狭窄，调整彩色多普勒超声角度与血流方向平行，并≤60°，测量起始段狭窄处血流收缩期峰值流速（PSV），舒张期峰值流速（EDV），肠系膜上动脉开口水平腹主动脉流速（PSVAO），肠系膜上动脉远端（固定测量位置于距离开口6～7 cm处）收缩期流速（PSVdistal）四个参数，计算狭窄处流速与腹主动脉流速比值（PSV/PSVAO），与狭窄远端的流速比值（PSV/ PSVdistal）。全部患者在超声检查后1～3天内接受了CTA检查。

筛选肠系膜上动脉狭窄标准：超声检测狭窄处收缩期峰值流速PSV＞275 cm/s即为狭窄率＞70%[2]，符合标准者为超声结果阳性。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。以CTA评估狭窄率≥70%为诊断标准，将彩色多普勒超声结果与CTA对比，构建ROC曲线，评价超声各血流参数诊断的准确性和可靠性。

2 结果

2.1 超声结果和基线资料总共30例患者中，彩色多普勒超声共检出18例阳性（评估狭窄率≥70%），12例阴性（评估狭窄率＜70%或未见狭窄）。阳性组彩色多普勒超声肠系膜上动脉起始段可见低-中等回声斑块或血栓，管腔明显狭窄，狭窄处血流信号紊乱，流速明显加快高于参考标准，远端流速减低。阴性组流速明显低于诊断标准，两组间各血流参数的差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。CTA检查阳性17例，阴性13例，证实超声结果中假阳性3例，假阴性2例。彩色多普勒超声诊断敏感性88%，特异性77%，准确性83%。

表1 超声阳性组和阴性组间各血流参数的比较

经CTA证实为阳性的17例患者中，男性12例，女性5例，年龄44～81（65±12）岁。全部患者均有高血压病史和（或）糖尿病史，5例有高血脂病史。12例男性患者中有6例长期（≥20年）吸烟史。阳性组患者中3例临床考虑血栓栓塞，1例为急性心肌梗塞支架术后，2例超声检出风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄，左心房血栓形成。

2.2 诊断效能以CTA狭窄率≥70%为诊断标准，构建ROC曲线（图1），各血流参数的诊断效能分析（表2）。

3 讨论

图1 彩色多普勒超声各血流参数诊断价值的ROC曲线

表2 超声各血流参数诊断肠系膜上动脉重度狭窄的效能对比

肠系膜上动脉狭窄是少见的内脏动脉病变，包括慢性狭窄和急性狭窄。临床上以慢性狭窄相对多见，文献报道的病因有粥样硬化斑块、肌纤维发育异常、滥用可卡因、血管炎等[1,3,4]，罕见的病因有中弓韧带压迫[5,6]。粥样斑块为最常见的病因[3]，多发生于有糖尿病和动脉硬化病史的老年患者。多数患者出现慢性肠缺血的相关症状，如餐后腹痛、腹泻、恶心、体重减轻等[3,4]，也可表现为不易解释的、经久不愈的胃十二指肠溃疡和右半结肠炎，偶可出现餐后腹胀[1]。部分患者症状不明显，主要是由于腹腔动脉与肠系膜上动脉之间存在良好的胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉交通支；另外，还与肠系膜下动脉之间存在丰富的侧枝循环，包括Rolan动脉弓和Drummond动脉弓[7]。急性肠系膜上动脉狭窄少见，一般见于血栓形成或血栓栓塞的患者中[8,9]。血栓形成多发生在有肠系膜上动脉硬化斑块和血脂功能障碍的患者中，往往合并其他血管疾病或有血管外科手术史；血栓栓塞多因心肌梗死、心房纤颤、心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术等形成的心源性栓子掉落至肠系膜上动脉而引起[9]，偶见于脑动脉或冠状动脉造影术造成的栓子脱落[8]。另外，孤立性肠系膜上动脉夹层或主动脉夹层累及肠系膜上动脉，合并真腔或假腔血栓形成也可引起急性狭窄甚至闭塞。患者多出现急性肠缺血的临床症状，如突发剧烈的腹痛、呕吐、腹泻，发生透壁性肠梗死时可导致发热，便血，休克等，严重者可能导致多器官衰竭，难以控制的炎性反应甚至死亡，故尽早的准确诊断有重要的临床意义[1,9,10]。

诊断肠系膜上动脉狭窄的影像学方法中，金标准仍然是数字减影血管造影（DSA），但有创，技术复杂，术中需要多次注射造影剂和曝光，术后可导致股动脉穿刺处血肿或假性动脉瘤形成等不良反应。CTA是诊断肠系膜血管病变敏感性和特异性最好的影像学检查手段[3,9]，扫描速度快，空间分辨力高，可从任意角度观察肠系膜上动脉的空间走行，狭窄程度与范围，以及有无合并肠管扩张、肠壁水肿、肠道积气等[3,11,12]，已可作为诊断的金标准[1]，代替有创的DSA[3,9]，且患者易接受，故本研究以CTA作为参考标准。本研究中CDFI血流参数诊断的敏感性88%，准确性83%，表明CDFI血流参数的诊断准确性和可靠性较高。同时，本研究将ROC曲线引入到评估CDFI血流参数诊断SMA狭窄的应用中，准确的辨别出最佳的诊断血流参数，并得出诊断阈值。

以往的文献[1-3]中更多的关注肠系膜上动脉狭窄部位收缩期和舒张期流速的诊断阈值，鲜见对狭窄远端的流速比值以及各血流参数的诊断价值研究。本研究通过对ROC曲线的分析得知：临床常用的两个参数PSV和PSV/PSVAO的曲线下面积＜0.90，诊断价值有限；而EDV和PSV/PSVdistal这两个参数的曲线下面积＞0.90，诊断价值很高。当以EDV=58 cm/s为阈值时，诊断的灵敏度和特异度为100%和77%。当以PSV/PSVdistal=2.79为阈值时，诊断的灵敏度和特异度为94%和77%。随着狭窄处舒张期血流速度和收缩期流速与狭窄远端流速比值的升高，诊断的敏感度降低而特异度增高，当EDV=98 cm/s或PSV/PSVdistal=3.40时，两个血流参数的诊断特异度均为100%，表明此时将这两个参数作为筛查指标，在临床工作中可以有效的鉴别是否为真阳性患者。此阈值与我们前期对于锁骨下动脉狭窄的研究[13]阈值（3.34），曲线下面积（0.964），诊断敏感性（83%）都很接近，表明PSV/PSVdistal这个血流参数在诊断动脉狭窄时有很大的参考价值。本研究的诊断阈值与van Petersen等[14]的部分研究结果十分接近（EDV：52 cm/s，敏感性78%，特异性93%；PSV：268 cm/s，敏感性75%，特异性86%），而PSV的诊断价值略大于PSV/PSVAO比值这一结论与AbuRahma等[15]研究结果一致，但诊断阈值有很大差别（EDV：70 cm/s，敏感性65%，特异性95%；PSV：400 cm/s，敏感性72%，特异性93%），造成这个差异的原因可能与不同的样本量，不同地区人群的个体差异，不同的超声设备，不同的多普勒角度，不同的诊断金标准（我们用CTA，他们用DSA）等有关。

另外，我们对本组假阴性和假阳性病例的临床资料进行分析，发现2例假阴性患者为桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减低，假阳性中2例为甲状腺功能亢进，1例为慢性肾功能不全，表明患者的基础病变可能影响流速测量，如果仅根据流速来确定有无狭窄容易导致漏误诊，而且肠系膜上动脉的走行，血流与声速夹角及操作者经验等都可能干扰血流速度的测量，此时结合三维超声造影可有效避免上述因素的影响[16]，但肥胖和气体干扰依然难以避免。

本研究的局限性在于样本量相对较小，主要因为该病例临床上不易遇到，而且，本研究未将呼吸变化对SMA流速的影响[14]考虑在其中。今后的工作中我们将继续扩大样本量，并针对吸气末和呼气末状态下流速的变化开展进一步研究，以期得出更有价值的结论。

综上所述，彩色多普勒超声血流参数评估肠系膜上动脉重度狭窄的价值肯定，其中EDV和PSV/PSVdistal这两个参数诊断价值更高，在临床工作中使用这两个参数可提高诊断准确性。