隐匿性高血压与冠心病的相关性研究

张梦娟，郭森，宫俊龙，赵洛沙

隐匿性高血压（MH）是指诊室血压（OBP）正常（＜140 mmHg /90 mmHg）（1 mmHg=0.133kPa），而24 h动态血压监测（ABPM）结果显示日间、夜间、24小时平均血压高于正常（日间平均血压≥135/85 mmHg，24 h平均血压≥130/80 mmHg，夜间平均血压≥120/75 mmHg）[1-4]。目前人们测量血压的主要方式是诊室内随机测量方法，MH在日常中又无明显的临床症状，极易被漏诊和误诊，国内外大量文献报道了MH会导致严重心血管事件的发生且和较差的心血管预后相关[5-9]，但缺乏MH与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）相关的研究。因此，本文通过研究MH与冠心病的相关性及其致冠心病进展的相关机制，为MH及其心血管并发症的早期预防和干预提供临床理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月～2018年1月就诊于郑州大学第一附属医院心内科行诊室血压、24 h动态血压监测及冠状动脉造影（CAG）检查的388例住院患者为研究对象，所有入选对象均签署知情同意书，根据血压监测结果将其分为正常对照组（NC组 154例）、隐匿性高血压组（MH组 112例）及高血压组（HT组 122例）。排除标准：①严重肝肾功能不全、严重感染、肿瘤、营养不良情况；②有免疫系统疾病或慢性结缔组织病的患者；③心功能Ⅲ级或Ⅳ级（NYHA分级）患者；④检查不予以合作以及研究资料不完全者。

1.2 冠状动脉造影检查及冠状动脉病变程度判断按照美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠脉造影指南，采用Judkins法，由两位及以上经验丰富的医生对造影结果进行评估，经桡动脉或股动脉途径进行，采用直径法测定病变的狭窄程度。根据CAG结果，至少一支冠脉或主要分支血管狭窄程度≥50%诊断为冠心病[11]。冠状动脉病变狭窄程度按Gensini进行评分：①根据血管狭窄程度判断分值：狭窄1%～25%为1分，26%～50%为2分， 51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%记 16分，完全闭塞即狭窄100%记32分；②根据累及血管部位得出相应系数：左主干病变分值× 5.0；左前降支近端病变分值×2.5；左前降支中段病变分值×1.5；左前降支远端病变分值× 1.0；第一对角支病变分值×1.0；第二对角支病变分值×0.5；左回旋支近端病变分值×2.5；左回旋支中段病变分值×1.5；左回旋支远端病变分值×1.0；后降支病变分值×1.0；后外侧支病变分值×0.5；右冠状动脉近、中、远端病变分值均×1.0；③计算最终分值，即Gensini评分：各分值积分总和。分值越高，病变程度越重[12]。

1.3 诊室血压和24 h动态血压测量

1.3.1 诊室血压的测量患者静坐休息5 min以上，受检者上肢与心脏在同一水平，且要求30 min前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等刺激性饮料，分别不同日期、时间测量血压3次，记录平均值。

1.3.2 24 h动态血压测量采用德国Mobil.O.Graph袖带式动态血压检测仪，袖带缚于受检者左上臂，检测时间从8:30～次日的9:00，受试者正常进行日常生活和工作。设定7:00～22:59白昼，每15 min测1次；23:00～6:59为夜间，每30 min测1次。资料计算机处理，剔除收缩压260 mmHg，舒张压 150 mmHg，脉压150 mmHg，心率200 次/min。分别计算24 h血压平均值，白昼及夜间血压平均值。

1.4 冠心病相关危险因素的定义据中国高血压防治指南2010年修订版定义：未用抗高血压药情况下，收缩压≥ 140 mmHg或（和）舒张压 ≥90 mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压。吸烟：定义为每日吸烟1支以上，连续或累计6个月；和（或）1周内有1 d以上的时间被动吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15 min。糖尿病定义为：①糖化血红蛋白≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L且（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件对收集到的数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间各参数比较采用t检验，多组间各参数的比较采用单因素方差分析，方差齐时采用LSD检验，方差不齐时采用Kruskal-Wallis秩和检验；不符合正态分布的计量资料经对数转换成正态分布后，再应用相应参数检验（方差分析）；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验；冠心病多重危险因素分析采用多元logistic回归分析，以前进法，显著变量在α=0.05的水平上，采用拟合主效应模型，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选者基线资料NC组、MH组、HT组三组间性别构成、吸烟史、冠心病家族史、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酐差异均无统计学意义（P＞0.05），MH组与NC组比较，MH组在糖尿病、空腹血糖水平均较NC组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），年龄、TG差异均无统计学意义（P＞0.05）；HT组与MH组比较，糖尿病、空腹血糖、年龄、TG差异均无统计学意义（P＞0.05）；HT组与NC组比较，HT组在年龄、三酰甘油（TG）、糖尿病、空腹血糖水平均较NC组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 三组组间Gensini评分比较HT组的Gensini积分高于MH组（t=2.249，P=0.025）及NC组（t=4.687，P=0.000）、MH组的Gensini积分高于NC组（t=0.023，P=0.04），差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 冠心病相关危险因素的Logistic回归分析以正常对照组为参照，以是否发生冠心病为因变量，年龄、性别、MH、空腹血糖、糖尿病、吸烟、家族史、TC、LDL、TG、HDL、CK、CKMB、肌酐、Gensini评分为自变量，行多元Logistic回归分析。以前进法，显著变量在α=0.05的水平上，采用拟合主效应模型。入选主效应的变量有吸烟、糖尿病、MH。即在排除了其它影响因素干扰下，吸烟、糖尿病、MH均可导致冠心病的发生风险增加（表3）。

表1 入选患者基线资料

表2 不同分组患者Gensini评分比较（x±s）

表3 冠心病相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

MH是2002年由Pikering等[13]提出的一种特殊的高血压类型，在人群中患病率介于7.6%～23.0%之间，是一种在人群中普遍存在的高血压状态。由于大部分人没有定期体检的习惯，MH大多又不伴有临床表现，当患者出现症状时大多已发展为持续性高血压或伴有各种不良心血管事件，增加治疗难度，国内外大量文献[5-9,13]报道了MH是心血管疾病发病率和病死率强预测因子，会导致严重心血管事件的发生且和较差的心血管预后相关[9-14]，目前，国内外还没有关于MH与冠心病相关性的研究。本研究中，以正常对照组为参照，通过Logistic多因素回归分析，校正了其它混杂因素后，在α=0.05的水平上，MH的相对危险度为2.52（95%CI：2.285～3.305），且MH组患者的Gensini积分明显高于NC组[（51.20±52.38）vs.（37.97±43.10），P＜0.05]，差异有统计学意义，说明MH可导致冠心病的发生风险增加，对MH的合理干预可以防止早期冠心病的发生发展，减少心血管不良事件的发生。

根据多项研究显示[14-22]，MH致冠心病的发病机制涉及多个环节，目前尚不十分清楚，原因可能存在以下几个方面：①MH可以使交感神经兴奋活性增强，长期累积的效应使得心肌细胞肥大和间质纤维化；②MH可以引起血管活性物质平衡失调，表现为收缩性血管活性因子增多，舒张性血管因子减少，由此使血管舒缩功能障碍；③MH可以引起灌注压的波动，从而损伤血管内皮细胞引起内皮功能失调；④MH患者抗内皮细胞抗体水平升高，而其在动脉硬化的早期进程中起到关键作用。

本研究的意义在于：发现MH可导致冠心病的风险增加，但因其在诊室内测量血压正常，大多又不伴有临床表现，容易被忽视，且目前其发病机制尚不清楚，诊断标准及方法尚欠完善，确诊率及重视程度仍较低，而使得这部分患者得不到及早的治疗干预，最终导致心血管事件的发生，增加治疗难度，因此在临床上，应重视将动态血压、自测血压与诊室内血压相结合，进行综合分析，以期早期发现隐匿性高血压，及时给予恰当管理和治疗，减少心血管事件的发生，最终达到改善患者预后的目的。

本研究的局限性：首先，本文在进行冠心病相关危险因素的Logistic回归分析时，虽然尽可能校正了可能的混杂因素，但是仍可能有混杂因素未被校正；其次，本研究未能证明MH与冠心病相关的机制；最后，本研究样本量小，研究对象为单中心住院患者，研究结果尚待在大规模多中心研究中证实。