血流储备分数指导下功能性血运重建对STEMI多支血管病变患者预后的影响

赵骞，孙耀林

急诊经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）及时开通梗死相关动脉（IRA）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注治疗策略，临床资料显示40%～65%的STEMI患者合并多支血管病变（MVD），同时存在严重狭窄的非梗死相关血管（Non-IRA）是患者预后不佳的独立危险因素[1]。多支血管病变完全血运重建可改善心绞痛症状和降低STEMI患者再次发生心肌梗死的风险[2,3]，目前临床上非梗死相关血管是否需血运重建仍缺乏最佳的评估指标。血流储备分数（FFR）能识别真正引起心肌缺血的病变，可以减少过度的PCI干预造成的经济负担、手术相关并发症以及支架内血栓形成和晚期支架内再狭窄的风险，使患者PCI获益最大化，本研究利用FFR指导Non-IRA分期PCI血运重建，观察FFR指导下功能性血运重建对STEMI多支血管病变患者短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组回顾性分析陕西省第四人民医院心血管内科于2016年1月～2017年1月住院治疗的STEMI多支血管病变患者的病历资料，所有患者经冠状动脉造影（CAG）确诊为冠状动脉多支血管病变，患者均成功行PCI且Non-IRA狭窄50%～90%。排除标准：病历资料不完整患者；PCI未成功患者；Non-IRA狭窄＞90%患者；患者失访。共入选患者160例，其中男性101例，女性59例，年龄52～75（64.7±10.5）岁。STEMI的诊断[4]参考2015年《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》修订版；MVD定义为：前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大分支（对角支、钝缘支、锐缘支）等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中，有2支及其以上的血管狭窄≥70%。根据干预Non-IRA时是否行FFR检查将患者分为：FFR组68例（FFR指导下功能性血运重建组）；CAG组92例（冠状动脉造影指导下血运重建组）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法患者均给予心内科最佳药物治疗，包括抗血小板聚集、他汀类药物、改善心室重构等药物。FFR组对狭窄50%～90%的Non-IRA病变行FFR检查，仅FFR＜0.80的Non-IRA行PCI治疗，FFR≥0.80的Non-IRA行延期PCI治疗，CAG组对冠脉造影狭窄≥50%且直径≥2.5 mm的Non-IRA依据经验行PCI干预。

1.2.2 血清指标于清晨空腹条件下使用促凝管采集5～10 ml外周静脉血，然后离心（1000×g）10 min（5810R，Eppendorf AG，德国）收集血清。以电化学发光免疫分析法在Modular Analytics E170（Roche Diagnostics）仪上使用Elecsys Trionint高敏试剂盒（Roche Diagnostics GmbH，Mannheim，Germany）检测肌钙蛋白浓度；采用全自动生化分析仪测定低密度胆固醇（LDL-C）。

1.2.3 CAG和FFR测量方法依照Judkins法常规行CAG，首选右侧桡动脉路径，穿刺成功后置入桡动脉鞘管，首选6F共用造影导管（必要时选用JL4或JR4造影管），依次进入左冠状动脉（LM）和右冠状动脉（RCA）开口处行CAG，根据患者的病变部位，多角度、全方位造影形成图像，全面判断冠脉病变的部位、病变长度、病变直径狭窄程度和血管壁情况。CAG结束后，对CAG影像判断为狭窄程度位于70%～90%的冠脉动脉病变进一步FFR检查，压力导丝连接动脉生理检测仪，体外校对完成后经导引针和指引导管向前推送压力导丝，将压力传感器放置于冠状动脉开口处，X线透视确认压力传感器的位置后再次校零，完成后送压力导丝通过冠状动脉病变处，把压力导丝的压力感受器放置于冠脉病变处远端2～3 cm处，经前臂正中静脉持续泵入三磷酸腺苷注射液（ATP）使冠脉微血管达到最大充血扩张状态后停止泵入ATP，动脉检测仪屏幕上即可显示FFR值，FFR数值稳定后取最小值为其检测结果。

1.2.4 观察和随访指标比较两组患者冠脉造影结果和Non-IRA PCI资料，PCI资料包括平均支架置入数量、平均支架直径、平均支架总长度及围手术期主要并发症，围手术期主要并发症包括PCI相关并发症（动脉夹层或穿孔、无复流或慢血流现象、造影剂肾病、恶性心律失常、住院期间死亡等并发症）、主要出血事件和卒中。术后通过心内科专科门诊、电话及上门随访等方式对患者随访12个月，比较两组患者术后1个月和术后12个月主要不良心血管事件（MACE）发生率，MACE定义为心源性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建（PCI或CABG）组成的复合终点。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄、性别构成比、肌钙蛋白、LDL-C、合并高血压、糖尿病、既往心肌梗死比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组患者Non-IRA PCI资料和围手术期主要并发症比较两组患者IRA分布无统计学差异（P＞0.05）；FFR组患者检查发现FFR＜0.80的Non-IRA病变血管47处，其FFR＜0.80的均值为（0.64±0.08）；与CAG组比较，FFR组人均支架置入数量、支架置入率和平均支架总长度均显著降低（P＜0.05）；两组患者围手术期主要并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

2.3 患者Non-IRA PCI术后随访结果随访资料显示两组术后1个月MACE发生率无明显统计学差异（P＞0.05），继续随访至术后12个月，FFR组MACE发生率较CAG组显著降低（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者Non-IRA PCI资料和围手术期主要并发症比较

表3 两组患者术后随访结果比较（n，%）

随着冠心病危险因素的增加和人口老龄化的提前到来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病死亡率最高的类型。STEMI多支血管病变患者冠状动脉病变复杂，除梗死相关血管外还存在其他狭窄＞50%的冠脉病变，与单支血管病变相比STEMI多支血管病变患者预后更差，发生死亡、再次心肌梗死、再发心肌缺血和再次血运重建的风险更高[5-7]。MVD完全血运重建可降低发生主要不良心血管事件的风险和改善患者预后，近年来先后公布的PRAMI[8]研究、CVLPRIT[9]研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究[10]显示完全血运重建（对Non-IRA的PCI干预包括同期和择期实施）较仅处理IRA在降低MACE发生率方面更为有效，肯定STEMI患者多支血管完全血运重建的优势。HORIZONS-AMI 研究[11]纳入668例合并多支血管病变完全血运重建患者，随机分为一次PCI和分期PCI，结果显示一次PCI组1年死亡、心源性死亡和血栓发生率均高于分期PCI组，MACE发生率较分期PCI组也有所增高趋势（18.1%vs. 13.4%，P=0.08），提示对STEMI多支血管病变患者分期完全血运重建安全性优于一次PCI同时干预Non-IRA。由于缺少循证医学的支持和评估Non-IRA的最佳工具，临床上STEMI多支血管病变常用的处理策略有仅处理梗死相关血管、分期策略和一次PCI策略，目前国内大的心脏中心再灌注治疗策略选择上还是以分期PCI为主，即急性期急诊PCI仅处理梗死相关血管，择期处理非梗死相关血管，本研究采用相对保守和安全的分期PCI治疗策略，Non-IRA在FFR指导下分期功能性血运重建，结果显示FFR组患者Non-IRA 病变经FFR检查后FFR≤0.80的病变47例，占全部检测non-IRA的69.1%，FFR指导下功能性血运重建明显减少了不必要的PCI干预。

CAG是诊断冠心病和判断病变是否需血运重建的重要标志，但无法准确判断病变血管是否引起缺血症状和影响预后。PCI干预不足或过度干预均不能使患者介入治疗获益最大化，冠脉狭窄的生理性指标FFR是评估冠状动脉狭窄严重程度和指导治疗策略的选择的重要检查方法[12]，国内关于FFR在MVD介入性血运重建治疗中的临床研究[13]显示FFR指导下的PCI可降低多支血管病变患者置入支架数量，且未增加发生MACE事件的风险和心绞痛发生率。国外的DANAMI-3 PRIMULTI研究[10]入组627余例STEMI合并MVD患者，随机分为仅梗死相关动脉PCI组（仅IRA-PCI组）和FFR指导下的PCI完全血运重建组，通过对患者长达2年的随访发现与仅IRA-PCI组患者相比，FFR指导下PCI完全血运重建组主要终点（心血管性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建）明显降低（22%vs. 13%，P=0.004），其主要终点事件下降44%，提示FFR指导下介入性完全性血运重建治疗对合并多支血管病变的STEMI患者减少MACE发生率更有效。临床上正进行COMPARE-ACUTE研究纳入408例STEMI多支血管病变患者，在IRA成功直接PCI后对613个Non-IRA进一步行FFR检查，FFR≤0.80作为行PCI干预的指征，该研究公布的初步数据表明[14]仅43.5%的Non-IRA病变FFR≤0.80，而高达56.5%的Non-IRA病变FFR数值是阴性的（FFR＞0.80），强调了FFR检查可减少STEMI多支血管病变患者急诊PCI时对Non-IRA的过度干预。本研究以STEMI多支血管病变患者为研究对象，观察FFR指导下分期功能性血运重建对STEMI多支血管病变患者短期预后的影响，结果显示FFR指导下分期PCI功能性血运重建显著降低人均支架置入数量和支架置入率，两组术后1个月MACE发生率的差异未达到显著水平，可能与样本量小有关，尚需进一步加大样本量进行随机对照的临床研究，尽管如此，患者随访资料证实术后12个月MACE发生率明显低于冠脉造影下完全血运重建组，FFR指导下分期PCI功能性血运重建更有利于改善STEMI多支血管病变患者的短期预后，同时降低患者人均支架置入数量和支架置入率，使STEMI多支血管病变患者PCI获益更明显。