不同时间点静脉滴注氨甲环酸对全髋关节置换术围术期出血及术后静脉血栓栓塞发生率的影响

杜 燕，赵泽宇 ，唐 涛，苟远涛

（四川省八一康复中心，四川 成都 611135）

全髋关节置换术（THA）是治疗股骨头缺血性坏死、强直性髋关节炎及髋关节骨性关节炎等疾病的主要方法[1]，能缓解患者临床症状、改善髋关节及躯干与肢体的协调功能，手术的安全性亦有较大提升。出血为THA最常见并发症，尤其初次行THA患者围术期出血量可高达1 500 mL[2]，而输血率则接近四成之高，不仅增加患者感染风险，阻碍切口愈合及髋关节功能恢复，也令其生命安全遭受巨大威胁。随着氨甲环酸等抗纤溶剂在骨科大型手术的广泛应用[3]，其抑制THA围术期出血的临床效果已获得多数医师认同，但氨甲环酸可能增加术后静脉血栓栓塞（VTE）发生的风险，用药方案目前尚存在一定争议[4]。本研究中探讨了不同时间点静脉滴注氨甲环酸对围术期出血的控制效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：首次患病；符合股骨头缺血性坏死或髋关节骨关节炎相关诊断标准[5－6]；有THA指征；经医院医学伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

排除标准：既往有髋部创伤或外科手术史；类风湿关节炎、股骨转子间骨折、股骨颈骨折等；活动性出血、感染；术前已存在贫血、凝血功能障碍或VTE；对氨甲环酸过敏；心、肺等脏器存在严重器质性病变；术前1个月内有干扰指标监测的药物应用史。

病例选择与分组：选取医院2015年10月至2017年9月行THA的患者126例，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级，按照随机数字表法分为观察组、对照1组及对照2组，各42例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较（n＝42）

1.2 方法

对照1组于切皮前30 min静脉滴注氨甲环酸氯化钠注射液（重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20031100，规格为每瓶100 mL∶氨甲环酸0.1 g与氯化钠0.68 g）10 mg／kg，对照 2组于关闭切口前30 min静脉滴注等量氨甲环酸，观察组在上述2个时间点均予以静脉滴注同样剂量氨甲环酸。所有患者THA手术均严格按照《人工髋膝关节置换》中相关标准[7]操作，由同一医师主刀完成。随访至术后1周。

1.3 观察指标

观察患者手术时间、术中失血量，以及术后3 d内失血量、引流量、血红蛋白降低最大差值、输血例数，术后1周内并发症发生情况。于术前及术后1 d，常规采集患者肘静脉血，离心后提取上层清液，采用酶联免疫吸附（ELISA）法分别测定 D－二聚体（D－D）、纤维蛋白降解产物（FDP）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素 6（IL －6）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用成组 t检验，组间不同时间点比较采用 F检验；计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 3组患者 D－D和 FDP水平比较（X ±s，mg／L，n＝42）

表3 3组患者CRP及IL－6水平比较（±s，n＝42）

表3 3组患者CRP及IL－6水平比较（±s，n＝42）

CRP（mg／L） IL －6（ng／L）组别观察组对照 1组对照 2组F值P值术前5.6±1.7 5.9±1.5 5.7±1.8 3.105 0.756术后1 d时38.5±13.9 61.3±15.2 77.4±17.5 16.838 0.000 t值15.226 23.506 26.413 P值0.000 0.000 0.000术前3.7±1.4 3.9±1.6 3.6±1.5 3.291 0.743术后1 d时31.9±8.4 63.8±10.7 74.2±15.9 17.192 0.000 t值21.461 35.881 28.649 P值0.000 0.000 0.000

表4 3组患者围术期基本情况比较（n＝42）

表5 3组患者术后并发症发生情况比较[例（%），n＝42]

3 讨论

THA术后失血多发生于术后1 d内，多由手术创伤及凝血－纤溶功能失衡共同作用所致。THA手术麻醉可避免术区血管内皮细胞因创伤引起大量分泌的组织纤维溶酶原激活物（t－PA）失活[8]，进而将纤溶功能维持在较高水平，且术中运用止血带令局部组织缺血后再灌注，形成一过性血流再分配[9]，可诱使纤溶亢进溶解血凝块表面纤维蛋白，对围术期出血有较强促进作用。本研究结果显示，3组患者术后纤溶功能指标均较术前有较大提升，且观察组提升幅度明显低于对照组，表明切皮前及关闭切口前均予以氨甲环酸可有效避免纤溶功能过度亢进，初步猜测可能与多次使用氨甲环酸可高效作用于纤溶系统，进而对纤维蛋白溶解有较强抑制效果有关，有助于减少围术期出血。氨甲环酸属于赖氨酸的人工合成衍生物，可与纤维蛋白在纤溶酶上的赖氨酸结合位点有高度亲和力，从而能竞争性地抑制纤溶酶与纤维蛋白结合，强化纤维蛋白交联网络的聚合力与牢固性[10]，充分维持其局部止血效果。

药物发挥效能通常需达到一定血药浓度，相关药代动力学研究认为，氨甲环酸局部抑制纤溶亢进的最低浓度阈值应在10 mg／L以上，体内代谢半衰期约为120 min，故静脉滴注10～20 mg／kg剂量氨甲环酸可有效维持血药浓度5～6 h[11]。本研究还发现，观察组患者术中失血量，术后3 d内失血量、引流量、血红蛋白降低最大差值、输血例数均明显低于两对照组，提示术前及术毕前均静脉滴注氨甲环酸可有效降低THA围术期出血量，降低异体输血风险并加快术后恢复。究其原因，切皮前30 min静脉滴注氨甲环酸可令手术期间髋关节周围软组织血药浓度达到阈值，继而减少术中失血；关闭切口前30 min静滴氨甲环酸则可诱导术后出现血药浓度波峰，从而避免纤溶亢进及止血带松解引起的术后失血。

目前，临床应用氨甲环酸多以静脉滴注与关节腔注射2种给药方式为主，其中关节腔注射多于术后完成，尽管药物直达创面能快速生效，但仍难以企及关节滑膜与周围隐匿性较强的血管[12]，故静脉滴注给药为首选方法。部分研究认为，氨甲环酸使用剂量越大、次数越多，疗效越好，但患者术后多以卧床休息为主，促凝药物过度应用易矫枉过正，可令VTE发生风险剧增[13]。本研究结果显示，3组患者VTE、肺部感染及切口感染发生率比较均无明显差异，提示切皮前及关闭切口前均静脉滴注氨甲环酸10 mg／kg对术后VTE及其他并发症发生风险影响不大。此类给药方法运用于全膝关节置换术（TKA）中同样能有效减少围术期显性与隐性失血[14]，对其他术后并发症发生率及膝关节功能恢复不造成影响。本研究结果显示，观察组患者术后炎性因子水平提升幅度明显低于对照组，说明氨甲环酸有一定抗炎效果且呈现剂量依赖性，有助于缓解机体创伤引起的炎症应激。吴文锐等[15]认为，适当增加THA围术期氨甲环酸应用剂量，能一定程度减少地塞米松等糖皮质激素用量，弱化术后患者对抗炎药物的依赖性。

本研究中仅就不同时间点静脉滴注氨甲环酸对THA围术期基本情况的影响进行探究，仍缺乏对显性、隐性失血的观察，且未将关节腔注射给药方案纳入对比，结论存在一定局限，需在后续研究扩大样本量探讨。

因此，切皮前及关闭切口前均静脉滴注氨甲环酸可有效减少THA术中失血、术后失血，降低术后贫血与异体输血风险，并充分控制纤溶系统与炎性因子水平，对比于单一时间点滴注并未增加VTE发生率，有利于康复。