利用家庭医生服务团队对樟木头镇户籍老年人口进行健康管理的模式分析

张菲，王启，唐琴，戎镇臻，张志

（东莞市樟木头镇社区卫生服务中心，广东东莞 523000）

截止至2016年11月现樟木头镇人口总数13.5万人，其中户籍人口30,200人，60岁以上户籍老人约3,865人。面临着人口老龄化的严峻挑战，更要求养老模式必须不断创新。家庭医生式签约服务是由全科医生、专科医生、公共卫生医生和社区护理人员整合起来，通过签约与老人建立固定关系，并以团队的方式为老人实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式[1]。2014年底我中心开始在全镇开展家庭医生签约，为社区居民提供家庭医生式服务。至2017年11月共全镇户籍老人共签约3,517人，户籍老人家庭医生服务签约率达91%。

1 资料与方法

1.1 一般资料 樟木头镇社区卫生服务中心成立于2008年8月，是樟木头镇政府“政府办、政府观”的“收支两条线”的全额事业单位，现有专业技术人员126人，其中全科医生36人，公共卫生医生16人，社区护士48人，其他专业技术人员26人，高级职称2人，中级职称34人，初级职称63人，业务技术力量雄厚。家庭医生服务团队中有34个家庭医生签约服务团队，3,517户籍签约老人，250家庭病床。中心下设8个社区卫生服务站，每站有3支-8支家庭医生服务团队，契约式的固定管理社区居民家庭。

1.2 方法 对照组既往未应用家庭医生服务模式，实验组应用家庭医生服务模式，樟木头镇社区卫生服务中心通过“家庭医生服务团队”与老人进行签约服务，政府主导，按照互利互惠的原则开展三种形式的医疗养老联合，实现全镇医养融合：（1）机构养老“医养融合”模式：整合养老院和社区卫生服务的资源，结合老年人养老和医疗状况，在樟木头敬老院设置“老年康复中心”（2013年10月1日挂牌成立），实现医疗与养老资源无缝对接，开展一体化健康养老服务。在全市率先提出探索“医养融合”新型养老模式试点工作，整合优化卫生，民政，和社会资源，解决“养老院看不了病，医院里养不了老”的矛盾。（2）居家养老“医养融合”模式：推进家庭医生签约服务老年人工作，与老年人家庭建立签约服务关系，推进居家养老服务，利用家庭医生服务团队为居家老人提供连续性医疗、康复、护理和国家基本公共卫生服务范畴的健康管理服务。（3）社区养老“医养融合”模式：樟木头镇社区卫生服务中心与老人日间照料中心协议合作，做为日间照料中心的医疗保健单位，二者联手将医疗保健等相关内容融入养老，家庭医生服务团队与老年人家庭或个人建立签约服务关系，为老人建立健康档案进行评估，提供便捷的医疗康复护理服务、定期巡查、健康讲座，疾病预防、定期体检等服务，对现有的养老资源补充和优化。

1.3 观察指标 分析两组老年人口的健康管理覆盖率、慢性疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、恶性肿瘤等）发生率、患者及家属满意率、慢性疾病控制率（病情稳定，社区定期复诊，需急诊就医频次低于常规水平视为稳定）。

1.4 统计学方法 选用SPSS 20.0软件包处理数据，计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为有明显差异。

2 结果

实验组老年人口的健康管理覆盖率高于对照组（P＜0.05），实验组老年人口的慢性疾病发生率低于对照组（P＜0.05），见表1。实验组老年人口的患者及家属满意率、慢性疾病控制率高于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

为了解决我国人口老龄化所带来的一系列问题，现对家庭医生服务团队模式加以深入研究，以期能够为开展老年人群的相关管理工作提供依据[2,3]。家庭医生服务团队在服务过程中与居民形成相互信任、相互理解的良好合作关系。《国务院办公厅转发卫生计生委等部门推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》文件明确指出把保障老年人基本健康养老需要放在首位，依照“以居家养老为基础，以社区养老为依托，以机构养老为补充”的思路，通过促进医疗卫生与养老服务的紧密对接和资源整合，满足人民群众多层次、多样化的健康养老服务需求[3]。樟木头镇社区卫生服务中心在樟木头设置“老年康复中心”，实现医疗与养老资源的无缝对接，开展一体化健康养老服务。同时，樟木头社区卫生康复中心配备家庭医生服务团队（由全科医生、全科护士、专科医生及公共卫生医生），为老人每日查房、解决基本医疗问题、实行与专科/综合医院双向转诊、建立健康档案、开展健康教育、健康体检、心理咨询、心理治疗、疾病预防、慢性疾病管理（高血压、糖尿病、冠心病等）、老年护理、康复治疗、老年健康管理、临终关怀等服务，同时确保入住的老年人能够得到及时有效的医疗救治，真正成为老年人的健康守护人。对低收入的高龄、失能、半失能老年人或确有困难的老年人提供上门医疗、家庭病床（医疗型、康复型、护理型）等医疗服务。樟木头社区卫生服务中心与上级专科/综合医院建立健全急救急诊、预约就诊、双向转诊、定期巡诊、业务指导等合作机制，为老人开通预约就诊绿色通道[4]。另外，樟木头社区积极推进家庭医养融合模式，以家庭为单位，与慢性病患者签约家庭医生，提高医疗、康复、护理等服务。综合上述措施，降低患者慢性疾病的发生率，提高健康管理覆盖率、患者及家属满意率、慢性疾病控制率，达到降低医疗资源，节约医疗成本的目的。

表1 两组老年人口的健康管理覆盖率、慢性疾病发生率分析

表2 两组老年人口的患者及家属满意率、慢性疾病控制率