256层CT冠脉成像对冠状动脉支架植入术后再狭窄的诊断价值研究

施俊进，康书朝，徐鹏鹏

(杭州市中医院 放射科，浙江 杭州 310007)

冠心病的主要发病机制为冠状动脉(简称冠脉)的粥样硬化、硬化斑块破裂以及血管狭窄等[1]。目前冠心病的治疗方法除保守的药物控制以外，最主要为冠脉支架植入术。冠脉支架植入术能有效缓解患者的临床症状、减轻心肌组织缺血缺氧的时间和程度，有利于患者的长期预后[2]。但研究表明[3]，冠脉支架植入术后发生冠脉再狭窄的风险可达20%～30%，原因可能与内皮损伤组织增生以及冠脉收缩性狭窄相关。冠脉造影是目前诊断冠脉支架植入术后再狭窄的金标准，但为有创操作且较为繁琐。近年来，多层螺旋CT技术，尤其是256层螺旋CT技术在诊断冠脉支架植入术后再狭窄中显示出较大的潜力[4-5]。本研究探讨256层CT冠脉成像对冠脉支架植入术后再狭窄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月—2016年11月于杭州市中医院行冠脉支架植入手术患者71 例，均于住院后行冠脉造影，两周后进行256层CT冠脉成像。纳入标准：①确诊为冠心病的患者；②接受冠脉支架植入术后再次出现持续或发作性胸痛的患者。排除标准：①房颤、严重心律失常、心力衰竭、严重呼吸功能异常者；②碘对比剂过敏者。男48 例，女23 例；年龄32～81 岁，平均58.16±9.75 岁；长支架植入39 例，植入多个支架45 例；并发糖尿病19 例；临床表现主要为胸闷、心前区疼痛、心慌及心绞痛等。本研究经杭州市中医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 256层CT冠脉成像 患者取仰卧位并屏气，采用飞利浦256层CT机从患者头部向脚方向扫描，扫描范围：主动脉根部→左侧膈下5 cm，长约 13 cm，触发阈值150 HU。观察患者心电图情况，心率100 次/min以上的患者检查前应先给予β受体阻滞剂降心率，心率 75 次/min以上者采用回顾性门控扫描，心率 75次/min以下者采用前瞻性门控扫描方式。参数设定：电流340～700 mA，电压100～120 kV，线束准直为0.625 mm，矩阵为512×512(即262144 byte)，螺距0.16。对比剂采用非离子型优维显370(拜耳医药保健有限公司)，采用双筒高压注射器经肘静脉从前臂置入的20 G留置针注入，速率4.5～5.0 mL/s，注射后立即向内注射20 mL生理盐水消除伪影[6]。图像处理：所有数据均传入工作站，通过最大密度投影、多平面重建、容积重建等显示病变情况。

1.3 冠脉造影 按常规方法进行冠脉血管造影[7]，造影设备为Allura Xper FD20数字减影机(飞利浦)，选择桡动脉入路，鞘管到达左右冠状动脉开口位置时注射造影剂，多角度以及多体位获取照片。

1.4 评价标准[8]由两位临床经验丰富的心内科医生对256层CT冠脉成像与冠脉造影的结果进行盲法评价。有争议时，第三位医生介入，共同商议后决定，以降低偏倚。以冠脉造影的结果为标准，评价CT冠脉成像的符合程度。冠脉造影结果评价采用直径法，血管狭窄程度=(正常血管直径-最狭窄直径)/正常血管直径×100%，血管内壁光滑、无狭窄为正常，<50%为轻度狭窄，50%～<75%为中度狭窄，75%～100%为重度狭窄。256层CT冠脉成像对支架内以及支架周围5 mm范围内的冠状动脉进行观察，血管狭窄程度=(血管狭窄处近心端正常血管直径-血管狭窄处直径)/血管狭窄处近心端正常血管直径×100%，血管内壁光滑、无狭窄为正常，<50%为轻度狭窄，50%～<75%为中度狭窄，75%～100%为重度狭窄。符合率=CT冠脉成像狭窄程度/冠脉造影狭窄程度×100%。

1.5 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉再狭窄的诊断一致性分析 71例患者共105支病变血管，其中95支血管的图像质量符合诊断判读要求。冠脉造影诊断55支阳性，40支阴性；256层CT冠脉成像诊断49支为阳性，46支为阴性。256层CT冠脉成像诊断冠脉支架植入术后再狭窄诊断符合率为89.09%(49/55)，见表1。

表1 冠状动脉再狭窄的诊断一致性分析 (支)

2.2 冠脉再狭窄程度分析比较 冠脉造影评价冠脉支架植入术后的95支血管中55支血管正常，7支血管轻度狭窄，23支血管中度狭窄，10支血管重度狭窄；256层CT冠脉成像评价49支血管正常，5支血管轻度狭窄，32支血管为中度狭窄，9支血管为重度狭窄；正常或轻度狭窄血管诊断符合率为82.26%，对中度血管狭窄诊断符合率为86.96%，对重度血管狭窄诊断符合率为80.00%，见表2。封三图2所示为两种检查方式评价结果一致的病例，封三图3所示为两种检查方式评价结果不相符的病例。

表2 冠脉再狭窄程度分析比较 (支)

3 讨论

目前临床上用于评价冠状动脉主干及分支生理病理形态改变的金标准是冠状动脉造影，但这种方法为有创式检查，且费用较昂贵。256层CT已被用于冠状动脉疾病的诊断，与冠脉造影相比，256层CT冠状动脉成像具有创伤小、风险低、成本低、操作简单等优点。256层CT冠状动脉成像能清晰地显示心脏大小和结构、冠状动脉的钙化与狭窄情况以及进行心脏功能分析等，能够辅助临床医生对冠心病患者做出诊断[9]；256层CT的血管探针技术能够有效提供腔内情况[10]，可观察到动脉粥样硬化斑块与管腔，这些斑块往往会导致冠状动脉急症[11]；CT三维重建技术的应用可以显示多个点和角度的血管，对于偏心及隐匿性的狭窄位置亦能做到较好的诊断；另外256层CT扫描可以为心脏介入和冠状动脉搭桥手术等干预手段提供术前信息，也常应用于先天性心脏病、心肌病、心脏占位性病变的诊断等[12]；256层CT冠脉成像检查为无创性检查方法，能减少因冠状动脉造影操作对血管造成的损伤，减少血栓等并发症的发生。256层CT机现已发展为双球管扫描和宽探测器，在患者的一次屏气动作中可完成全部心脏容积扫描，可观察冠状动脉的起始以及走向和分布情况；回顾性门控软件可将心脏固定，继而消除由于心脏搏动而产生的伪影，同时将辐射剂量降至最低[13]。

本研究结果显示，95支符合判断要求的血管经256层CT冠脉成像诊断，对冠脉再狭窄的诊断符合率为89.09%(49/55)，对正常或轻度狭窄血管诊断符合率为82.26%，对中度血管狭窄诊断符合率为86.96%，对重度血管狭窄诊断符合率为80.00%，与文献[14]的报道结果基本一致。可见，256层CT冠脉成像用于冠脉支架植入术后再狭窄的诊断符合率较高，且具有安全无创的优点。