综合护理干预对小儿泵推甘露醇所致静脉输液并发症的影响

朱红梅，赵广云，徐丽君

(安徽医科大学附属六安医院儿科，安徽 六安 237000)

20%甘露醇是高渗性组织脱水剂，临床上是减轻脑水肿、降低颅内压的首选药物，在儿科神经系统疾病中应用广泛。近年来，静脉留置针的应用减少了因分次静脉滴注药物需要反复静脉穿刺对患儿带来的创伤、恐惧等痛苦，微量泵给药既能保证药物剂量精确性又能在规定时间内匀速地将药物输入到患儿体内，因此儿科应用留置针泵推甘露醇已越来越多的在临床推广使用。但由于甘露醇快速推注时血浆渗透压迅速升高，对局部血管组织刺激性大，容易引发静脉炎；另一方面又由于输液泵的驱动原理是以蠕动、挤压等方式，当出现药液渗漏时，短时间内泵仍会以设定的推注速度正常运行，如护理人员巡视不及时，对注射部位观察不细致，就会导致输液部位皮肤损伤[1]。因此，本研究探讨在临床护理实践中应用综合护理干预对预防小儿静脉留置针泵推甘露醇所致静脉炎、输液外渗的影响。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 资料

选择我科2016年1月份至2017年10月份在我科住院行20%甘露醇脱水降低颅内压的患儿80例，其中男50例，女30例，年龄1.5～15岁，平均年龄8.2±2.84岁，将80例患儿进行随机分成观察组和对照组，两组患儿均接受＞3d的20%甘露醇输液治疗，2组患儿年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

观察组和对照组甘露醇输注统一采用以下方法:①静脉穿刺采用一次性使用静脉留置针(规格型号为:24G×19mm/Z-G)，一次性使用医用透明贴膜60mm×70mm②使用输液泵或微量注射泵进行静脉推注，推注速度为20-30分钟③20%甘露醇小儿用量1-2g/kg.d，单次最大量不超过25g。对照组对小儿泵推甘露醇静脉输液进行常规护理，试验组采取以下综合护理干预:

1.2.1 护士的培训对参与护理的所有人员进行集中培训洗手法、小儿静脉留置针技术、微量注射泵(输液泵)技术及使用注意事项、冲管封管方法、20%甘露醇不良反应及使用注意事项，培训后进行考核。

1.2.2 输液前评估及干预

1.2.2.1 静脉条件的评估静脉输液前对静脉血管进行评估分级，采用浅静脉血管评级法[2]。浅静脉血管评级分为4级:0级为静脉血管明显，张力较大；1级为皮肤下见静脉血管，略突出皮肤；2级为浅静脉不充盈；3级为静脉塌陷。根据评级标准，确定静脉血管穿刺难度，首选0级或1级的血管进行穿刺。根据血管评估的标准，评级为2级或3级的血管，选择高年资护士或静脉穿刺能手进行操作，保证一次性穿刺成功率，避免穿刺失败。

1.2.2.2 穿刺前干预

评定为2级或3级的血管，采用穿刺操作前15min嘱患儿家属用温毛巾热敷双侧手臂，待表皮潮红、血管扩张后再行消毒、穿刺[3]。

1.2.3 穿刺部位的选择

首选上肢非惯用手臂浅粗静脉，从远心端向近心端、避开关节、触诊时疼痛的区域、受损的血管；1岁以下小儿首选额正中静脉、颞浅静脉等。注意保护血管，避免反复在同一部位反复穿刺。下肢静脉因静脉瓣较多，血流缓慢，易形成下肢静脉血栓，不作为首选[4]。对于病情需要卧床休息者避免选择下肢静脉。

1.2.4 严格无菌技术操作

准备用物后，规范执行洗手、戴口罩、铺无菌巾，以穿刺点为中心用碘伏消毒皮肤2遍，直径范围≥8cm，待干后予以生理盐水引针穿刺，穿刺成功后用一次性透明贴膜以穿刺点为中心全部覆盖固定留置针，为防止皮肤压伤，针座下方垫一块无菌棉球或小纱布，再将肝素帽位置高于穿刺点U型固定，贴膜固定后外用医用弹力绷带缠绕一周加强固定，固定时需留出穿刺点部位以便观察，最后将置管时间贴于透明贴膜外露处。留置针及透明敷料使用时间不超过72小时，发现透明敷料潮湿或卷边，立即予以重新更换。

1.2.5 甘露醇加温护理

甘露醇注射液放入加温柜内加温，箱温调节至35 - 37 ℃ ，加温至少1 h后取出[5]。立即应用输液泵接小儿静脉留置针快速输入。

1.2.6 封管液选择

利用甘露醇加温柜加温生理盐水至35-37℃，使用前使用无菌5ml注射器抽取生理盐水5ml接头皮针，连续消毒肝素帽2次，每次时间大于15S，连接留置针肝素帽正压脉冲式冲管，确定留置针在血管内，接加温甘露醇予以泵推。输注结束后再予以加温生理盐水5ml正压脉冲式封管。

1.2.7 输注期间的观察及护理

制定甘露醇输液巡视卡，10-15分钟巡视一次，观察穿刺部位、滴速及患儿情绪；输注前向患者及家属做好宣教，讲解甘露醇输注的目的、药理作用及不良反应，指导家长掌握输液部位发生红肿热痛等症状的观察，增强患儿及家属的防护意识，减少药液外渗；甘露醇输注过程中推注速度不可过快，控制在30-60分钟以内；输注时在穿刺部位上方预防性使用硫酸镁湿敷贴局部湿敷；当患儿出现哭闹、烦躁或主诉疼痛时，当班护士立即到床边查看，一旦发现药液外渗和静脉炎时，由两名护士共同确认，如有外渗，肿胀部位留取标记，用统一卷尺测量范围，并留取图片，及时准确记录在输液卡上，登记时需经静脉治疗专科小组确认后，注明静脉炎和输液外渗等级。当班护士参照静脉炎和小儿输液外渗评估及处理标准进行及时处理，均应立即停止输液、拔除留置针更换穿刺部位、患肢保暖抬高、局部25%硫酸镁外敷等对症处理。

1.3 观察指标

观察并记录2组患儿静脉炎与输液外渗发生情况。

静脉炎分级标准:0级:没有症状; 1级:输液部位发红，伴有或不伴有疼痛; 2级:输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿; 3级:输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，条索样物形成，可触及条索状静脉。4级:输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于 2．5cm，有脓液流出。

小儿静脉输液外渗评估量表[6]:O级:没有症状，可以通畅的冲管。1级:局部肿大(约1%-10%)，冲管困难，穿刺点疼痛。2级:轻度肿大(上下各至穿刺位置的1/4或10-25%)，局部发红，疼痛。3级:中度肿大(上下各至穿刺位置的1/41/2或25-50%)，穿刺点疼痛，皮肤发凉、苍白，穿刺点以下位置动脉搏动消失。4级:重度肿大，(上下各至穿刺位置＞1/2或＞50%)，渗出药物为刺激性或发泡剂，皮肤发凉、苍白，皮肤糜烂、坏死、水泡，穿刺点以下位置动脉搏动消失、毛细管充盈＞4秒

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组静脉炎发生情况比较

观察组静脉炎发生率为17.5%(7/40)，低于对照组的37.5%(15/40)，差异有统计学意义(x2＝6.077，P＜0.05)，见表1.

表1 两组患者静脉输注甘露醇时静脉炎发生率比较[n(%)]

2.2 2组输液外渗发生情况比较

观察组输液外渗发生率为2.5%(1/40)，低于对照组的15%(6/40)，差异有统计学意义(x2＝ 5.651，P＜0.05)，见表2

表2 两组患者静脉输注甘露醇时输液外渗发生率比较[n(%)]

3 讨 论

国内约70% ～ 90%的住院患儿的主要给药途径为静脉输液，而80% 左右的患儿会发生静脉炎[7]，小儿静脉输液渗出/外渗率也高达60.78%[8];显然，静脉炎和输液外渗已成为儿科外周静脉输液最常见的两大并发症；甘露醇是高渗性脱水剂，快速静脉滴注后血浆渗透压迅速升高是引起静脉炎的主要因素。同时甘露醇滴注时使血管内皮细胞脱水，进而激发炎症介质和蛋白酶使静脉变窄及变硬，加重对血管的损伤[9]；长期连续静脉输注甘露醇，3 d 内发生血管损伤超过45%，而＞3 d 血管损伤发生率为100%[10]，在临床护理过程中我们发现，甘露醇引起静脉炎和输液外渗的相关因素很多，与护士对输液并发症知识的掌握不足相关，与药物本身渗透压高、血管选择不当、无菌技术操作不严、甘露醇的温度较低、输注速度不均匀或过快、患儿和家长的风险意识缺乏等诸多因素相关，任何一项操作环节的缺失都会引起小儿甘露醇静脉输液并发症的发生，增加患儿痛苦，甚至引发纠纷。本研究通过对护士进行统一培训，使其充分熟悉甘露醇药理作用、不良反应及输液泵的驱动原理，掌握甘露醇泵推注过程的护理注意事项；提高护理人员的风险意识，结合甘露醇引发静脉炎和输液外渗的相关因素，对血管条件进行评估和选择、严格无菌技术操作、甘露醇加温、输注过程的观察及并发症的处理及对患儿和家长的加强健康教育等多方面综合护理干预，有效减少了小儿泵推甘露醇静脉输液并发症的发生，提升了护理工作质量，提高了患者对护理工作满意度。