老年2型糖尿病患者睡眠质量与自主神经病变的关系

陈 敏 方小正 汪 玲

(南京医科大学附属淮安第一医院老年科，江苏 淮安 223300)

成人平均睡眠时间逐渐下降，因睡眠障碍带来的生活、工作及身体方面的影响已成为一个普遍的社会性问题〔1，2〕。糖尿病患者由于对疾病本身的焦虑、紧张、恐惧甚至抑郁等，睡眠障碍尤为突出，比例高达52.0%～77.4%〔3〕。但是长期的睡眠障碍会导致胰岛素敏感性下降、胰岛素抵抗素分泌增多，使患者血糖不易控制，甚至严重损害患者的情绪和精神状态，降低患者生活质量，严重影响预后〔4〕。目前，探讨睡眠质量与糖尿病自主神经病变的报道不多见，二者的相关性及具体机制尚未阐明〔5〕。本文探讨睡眠质量与老年2型糖尿病(T2DM)患者自主神经病变的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年7月至2016年7月淮安第一医院老年T2DM患者，纳入符合1999年WHO诊断标准〔6〕，发放调查问卷了解患者近1个月的睡眠情况，并监测动态血糖、动态心电图、血儿茶酚胺水平及糖尿病相关并发症〔7〕。共计发放调查问卷120份，收回有效问卷96份。

1.2睡眠质量评价 评估近1个月睡眠质量持久可靠的评价方法是国际通用的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表，以问卷形式进行面对面调查，记录患者近1个月的睡眠情况，并指定专人核查回收问卷，发现空缺、遗漏时及时补填，数据采用双人录入，并进行一致性检验〔8〕。PSQI量表包括〔9〕18个自评条目，由入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍和主观睡眠质量7个因子组成，每个因子按0、1、2、3等级计分，各因子累积得分为PSQI总分，总分范围0～21分，总分越高表明睡眠质量越差。判断睡眠质量标准：PSQI总分>5分判为睡眠异常。PSQI>5分是鉴别睡眠障碍与睡眠良好的金标准，诊断的敏感性和特异性分别为89.6%和86.5%〔10〕。

1.3实验分组〔11〕根据PSQI评分将患者分为睡眠质量较差组(较差组，PSQI>14分)；睡眠质量一般组(一般组，6分≤PSQI ≤14分)；睡眠质量良好组(良好组，PSQI≤5分)。

1.5实验室检查 受试者禁食10 h，余次日清晨6∶00采取肘正中静脉血液，检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及血尿酸(UA)。血脂(TG、TC、LDL-C、HDL-C)指标在本院临床检验生化室测定，FPG应用葡萄糖氧化酶法检测，UAER所用仪器为全自动生化分析仪RL7600，批内、批间CV均小于5%；胰岛素测定采用荧光免疫法测定。HbA1c采用上海蓝怡公司HLC-723G8仪测定，批内、批间CV均小于3%。测空腹及早餐后120 min静脉血儿茶酚胺〔肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)〕采用美国Biological公司生产的试剂盒，用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定；空腹胰岛素(FINS)、早餐后120 min静脉血胰岛素采用放射免疫法测定。

1.6动态心电图采集 动态心电图采集使用美国GE公司的MARS系统记录仪。在动态心电图检查常规分析后进行心率变异性(HRV)分析，对检出的窦性心律进行HRV的时域分析和频域分析。时域指标包括正常心搏之间所有R-R间期平均值(meanNN)、正常R-R间期标准差(SDNN)、5 min平均R-R间期标准偏差(SDANN)、4 min间期标准偏差平均值(ASDNN)、相邻R-R间期之差的均方根值(RMSSD)、与前一间期的差异大于50 ms以上的间期百分比(pNN50)。频域指标包括极低频功率(VLF)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、LF/HF。

1.7统计学方法 利用SPSS19.0软件进行非参数检验、方差分析、t检验、χ2检验；对影响睡眠质量相关因素的分析分别采用偏相关分析、多元logistic回归分析。

2 结 果

2.1各组临床基本特征 三组性别、年龄、体重指数(BMI)及血压均无明显差异(P>0.05)，糖尿病病程较差组显著长于其他两组(P<0.05)。见表1。

2.23组并发症指数及生化检查结果 FPG、HbA1c、UAER、UA、TG、TC、LDL-C及HDL-C、FINS水平、并发症指数组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.33组T2DM动态心电图结果 较差组较其他两组HRV各项指标均明显减低，其中meanNN、ASDNN、VLF、LF及LF/HF差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.43组血儿茶酚胺水平比较 较差组较其他两组空腹及餐后2 h E、NE及DA水平均明显减低，但空腹时3组E、NE及DA水平差异均无统计学意义(P>0.05)；餐后2 h E和NE水平3组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 实验分组情况及各组患者临床基本特征

表2 3组并发症指数及生化检查结果比较

表3 3组HRV比较

表4 3组血儿茶酚胺水平比较

3 讨 论

睡眠量不足、嗜睡、睡眠倒错及睡眠中出现异常行为等睡眠障碍与T2DM有复杂的因果关系〔14〕。研究证实〔15〕，睡眠障碍是糖尿病、糖耐量异常、胰岛素抵抗及体重增加的危险因素。因为正常情况下睡眠障碍作为应激因素，会刺激交感神经，增加机体对瘦素、饥饿素、胰岛素等应激激素的分泌和炎性反应的发生，改变患者对瘦素、饥饿、糖耐量及胰岛素的敏感性〔16〕，加之睡眠不足后患者乏力、活动量减少、多食，从而加重肥胖，增加阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的概率，加速T2DM发生及发展〔17〕。而糖尿病患者由于对疾病本身的焦虑、紧张、恐惧甚至抑郁等，严重损害患者的情绪和精神状态，睡眠障碍问题尤易出现，降低患者生活质量，严重影响预后〔18〕。HRV是糖尿病自主神经病公认敏感、准确的判定指标，血儿茶酚胺水平的高低与糖尿病自主神经病的严重程度密切相关〔19〕。

本研究结果说明，睡眠质量与T2DM自主神经病变有相关性，且睡眠质量越差，糖尿病自主神经病变较严重。本研究提示糖尿病自主神经病变较重，因此睡眠障碍有可能是糖尿病自主神经病变的表现之一。早期发现糖尿病自主神经病变及动脉硬化，避免不良结局，对改善糖尿病患者睡眠情况、提高生活质量等均有重要的意义。