克氏针髓内固定治疗不同类型腓骨中下段骨折的临床疗效

胡力 卓惠勇 王家贤 林荣标 周忠 王万明

（1福建省福州市长乐区医院骨科 福州350200；2南京军区福州总医院骨二科 福建福州350200）

腓骨中下1/3交点处为肌肉附着点的临界区，且腓骨下1/3交点处无肌肉附着，也是活动与不动的交界处，当踝关节骨折或胫骨骨折时，常易合并腓骨中下段骨折。腓骨在踝关节中立位时可承受1/6的体重[1]，腓骨中下段骨折对踝关节稳定性有重要的影响，若出现胫腓骨双骨折时，腓骨骨折也会影响胫骨骨折的愈合。因此，腓骨中下段骨折时腓骨内固定显得尤为必要。腓骨中下段骨折常采用切开复位钢板内固定或腓骨髓内钉内固定等方法进行治疗，本研究采用克氏针髓内固定治疗256例腓骨中下段骨折，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月～2017年5月在我院采用克氏针髓内固定治疗的256例腓骨中下段骨折患者作为研究对象，其中男137例，女119例；年龄 19～78岁，平均年龄（45±7.5）岁；合并踝关节骨折94例（包括Lauge-Hansen分型旋前外展型12例，旋前外旋型47例和旋后外旋型35例），合并胫骨骨折162例（包括AO分型A型37例，B型29例和C型96例），其中下胫腓联合以下的外踝骨折和Pilon骨折不纳入本研究，所有患者均签订自愿参加研究同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般处理 开放性骨折可在急诊进行清创缝合二期手术或直接进行急诊手术；择期手术术前，给予消肿止痛等对症处理；合并胫骨骨折或踝关节脱位者给予跟骨牵引，待肿胀消退后再行手术；合并踝关节骨折者，内踝给予克氏针或镙钉固定，后踝超过1/4骨折给予钢板或镙钉固定；后踝骨折不超过1/4、合并踝关节脱位者术后给予踝关节功能位石膏外固定4周；合并胫骨骨折者，胫骨根据情况进行钢板或髓内钉固定，开放性骨折予支架外固定术；术后给予消肿止痛、预防感等对症处理，术后第2天开始膝踝关节功能锻炼（石膏外固定患者拆除石膏后再行功能锻炼），术后2周，拆除伤口缝线，皮肤缺损者，术后行二期植皮或皮瓣移植。术后根据复查结果决定下地负重行走时间。

1.2.2 腓骨克氏针髓内固定手术方法 （1）进针方法：选用直径0.25 cm的克氏针（髓腔较大者可先用直径0.3 cm克氏针），在外踝前后缘中点稍偏前，前缘后方约1 cm（即外踝尖稍偏前），深度0.5～0.8 cm处，先以水平外展10～15 °角进针1.5～2 cm后，改为水平外展0 °顺腓骨轴线进针，确认克氏针在腓骨骨折远端髓腔内后，若水平外展角度稍大且小于20 °，进针长度小于2 cm时，可选用锤子敲击针尾，利用克氏针弹性以便其循髓腔进针；（2）复位固定：由两位助手分别牵引踝、膝部复位，C臂透视下见复位良好后，用克氏针过断端固定，复位困难者可采用克氏针断端撬拨或辅助小切口复位；（3）埋针方法：先用老虎钳或尖嘴咬骨钳将针尾折弯成90 °，保留1～2 mm钢丝，剪去折弯部分，再将克氏针向后旋转90 °，用老虎钳于克氏针尾部折弯处上约1.0 cm（即一个老虎钳钳嘴宽度）位置，将克氏针向原角度反向折弯15～20 °，再将克氏针向后旋转90 °，使克氏针尾部与腓骨轴线水平外展呈15～20 °，老虎钳夹持克氏针尾部保持位置以防止其旋转，将克氏针锤击埋于皮下。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS18.0软件，等级资料采用秩和检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中256例患者均获随访，随访时间5～14个月，平均随访时间（7.6±1.5）个月。采用美国矫形协会（AOFAS）踝与后足评分系统对患者的踝关节功能进行评分，总分100分，末次随访评分中：优（90～100分）191例、良（75～89分）60例、可（50～74分）4例、差（50分以下）1例。其中踝关节功能4例为可，1例为差，这5例患者均为合并踝关节骨折的患者，且这5例患者的术前踝关节CT均为内后踝点片状撕脱性骨折。所有患者的骨折均愈合，且无1例退钉，骨折愈合时间3～8个月，平均愈合时间（4±0.8）个月。在采用克氏针髓内固定治疗的不同类型腓骨中下段骨折患者中，合并胫骨骨折的患者术后踝关节功能的优良率比合并踝关节骨折患者的高。见表1。

表1 腓骨中下段骨折合并踝关节和胫骨骨折疗效比较

3 讨论

腓骨中下段骨折在踝关节骨折及胫腓骨双骨折中十分常见，腓骨骨折后不固定会因腓骨短缩、旋转而引起踝关节疼痛或不稳，并影响胫骨骨折的愈合[2]。腓骨中下段骨折切开复位钢板内固定和闭合复位髓内固定治疗的临床疗效相当，而闭合复位髓内固定因创伤小、费用低和术后恢复快等优点，被更广泛地应用于临床[3～4]。且腓骨髓内固定创伤小，伤口愈合快，对高龄、手术耐受力差、软组织条件差或开放性骨折的患者有明显的临床优势[5]；而胫腓骨双骨折时，单切口固定胫骨，切口缝合张力小，预后较好。

临床上常采用弹性钉、斯氏针等行腓骨髓内固定，也有学者提出克氏针髓内固定治疗腓骨中下段骨折的临床疗效较好[6]。随着医学科技的发展，腓骨髓内钉也被广泛应用于临床[7]。我院选用普通克氏针髓内固定，98.0%的总优良率进一步说明克氏针髓内固定可获得满意的治疗效果，我们对针尾进行二次折弯，无1例退钉，操作简单，效果更佳。但下胫腓联合以下的外踝骨折，因受踝关节应力较大，且为松质骨，克氏针固定的效果不够牢靠，不建议采用克氏针固定。同时，腓骨髓内固定术中透视次数较多，术中需穿着防辐射铅衣进行保护。值得注意的是，本研究中有4例患者出现踝关节功能不良，其中出现腓骨短缩2例，出现腓骨旋转1例，1例患者因腓骨短缩踝关节出现踝关节外翻、横径增宽和距骨半脱位，导致踝关节持续肿痛，但术后第2天复查X线片骨折位线良好，术后2个月开始出现踝关节肿痛症状，且X线片出现骨折位置改变。4例踝关节功能不良的患者均为腓骨中下段骨折合并踝关节骨折患者，且CT均显示为内后踝撕脱骨折，为不稳定型骨折。术后出现腓骨骨折位置改变和踝关节功能不良，与踝关节固定不牢靠和患者过早负重等有关。

腓骨中下段骨折克氏针髓内固定的临床疗效可靠，胫腓骨双骨折时，胫骨行内固定后，踝关节稳定性较好。腓骨中下段骨折合并踝关节骨折，特别是踝关节内后踝撕脱骨折时，踝关节X线片可能仅显示为单纯腓骨骨折，所以，踝关节CT检查尤为重要。而合并踝关节骨折时，如内后踝为撕脱性骨折，腓骨克氏针固定后多用石膏外固定，不稳定的三踝骨折仅用克氏针髓内固定腓骨，踝关节的稳定性不够；且如果患者的依从性差，过早负重，更易造成腓骨旋转短缩，出现踝关节不稳。因此，在采用克氏针髓内固定治疗的不同类型腓骨中下段骨折患者中，合并胫骨骨折的患者术后踝关节功能的优良率比合并踝关节骨折患者高。如果腓骨中下段骨折合并踝关节不稳定型骨折时，腓骨最好行钢板内固定，以避免出现腓骨旋转短缩或踝关节不稳等术后并发症。