早期目标导向干预对老年严重脓毒症患者功能改善及生存率的影响研究

陈小燕，黄中伟，崔秋霞，吉云兰，单君

本研究背景：

脓毒症由感染导致，其作为一种全身炎症反应综合征，具有发病率高、病情进展迅速、病死率高的特点。目前随着医疗技术和器械的发展，使得部分严重脓毒症患者的生命时间得以延长，但脓毒症的整体病死率仍然较高。相关调查研究结果显示，严重脓毒症患者的病死率为30%～70%，且该病会引发多脏器功能障碍，甚至造成多脏器功能衰竭、休克等。在对此类患者实施急救时应给予有效干预措施，以尽可能避免患者病情进一步恶化，促进患者各功能改善，尽量提高生存率。早期目标导向干预最早由RIVERS等提出，主要指在对重症患者作出诊断的最初6 h内，对其进行积极输液恢复、稳定机体循环功能，重建氧平衡。该干预措施具有目标性、可操作性、程序性的特点，本研究将早期目标导向干预应用于老年严重脓毒症患者，取得了较好效果。

我国严重脓毒症病死率高达40%，虽然近年来不断完善治疗手段，但病死率仍居高不下，已成为急诊救治中的一个重大障碍［1-2］。有效护理干预作为急诊监护中的一项重要工作内容，提高急诊监测与护理质量，积极协助医师治疗，可有效预防病情恶化［3］。早期目标导向干预理论在2008年提出，其核心内容为6 h内达到复苏目标可有效提高患者生存率［4］。为探讨早期目标导向干预对老年严重脓毒症患者功能改善及生存率的影响，本研究选取老年严重脓毒症患者给予早期目标导向干预，对比常规干预效果，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年3月—2017年4月南通大学附属医院收治的老年严重脓毒症患者136例为研究对象，入选标准：（1）经本院检查确诊为严重脓毒症；（2）年龄＞60岁；（3）家属签署知情同意书；（4）无手术禁忌证。排除标准：（1）有心血管疾病患者；（2）中途退出患者；（3）高血脂、高血压患者；（4）具有其他疾病患者。严重脓毒症诊断标准：（1）在充分的液体复苏下，尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超过2 h；（2）氧合指数〔PaO2/FiO2＜250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕；（3）肌酐 ＞177 μmol/L；（4）总胆红素 ＞34.2 μmol/L；（5）血小板计数（PLT）＜100×109/L；（6）凝血功能异常〔国际标准化比值（INR）＞1.5〕。本研究由南通大学附属医院伦理委员会批准通过。

1.2 分组 采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各68例。对照组患者实施常规干预，观察组患者实施早期目标导向干预。两组患者性别、年龄、受教育程度、原发疾病、血乳酸水平、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者实施常规干预，患者入院后，医护人员谨遵医嘱实施：（1）抗感染治疗。抗生素早期经验性使用头孢三代或碳青霉烯类，病情严重者给予抗革兰阳性菌、抗真菌药物。（2）液体复苏目标：中心静脉压8～12 mm Hg，平均动脉压≥65 mm Hg，在必要时给予血管活性药物（去甲肾上腺素或多巴酚丁胺）。（3）必要时给予器官功能支持，主要有护肝、呼吸支持以及连续性肾脏替代治疗等。此外观察生命体征等，病室内保持安静，尽可能减少声音产生，减少人员走动。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 观察组 观察组患者实施早期目标导向干预，医护人员依据目标导向方法对患者实施早期目标导向干预：（1）给予高级生命支持，保证全身各组织器官的供给。首先给予鼻导管或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸。患者混合静脉血氧饱和度（SvO2）或者中心静脉血氧浓度（ScvO2）需≥70%，若未达到要求指标，需及时进行气管插管或者机械通气给予高浓度吸氧。（2）早期液体复苏。医护人员配合主治医师迅速为患者建立静脉通路，通常选择锁骨下静脉或颈内静脉。进行动脉导管插管时，应实施连续测压并进行液体复苏，首次复苏的操作方案为在1 h内输注约体质量3%的液体，确保晶胶比例为2:1。实施个体针对性，医护人员依据患者中心静脉压的水平将输液速度调至最佳，输液中密切观察其皮肤温度、意识状态、血压脉率和末梢循环，监测尿量的变化，准确判断患者是否达到有效组织灌注的要求。若扩容后仍未达到指标要求，可给予患者血管活性药物如去甲肾上腺素、多巴胺等，争取在6 h内达到要求，维持中心静脉压8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），且平均动脉压≥65 mm Hg。（3）尿量观察。留置导尿量少时，用注射器准确测量尿量，当血压维持在80 mm Hg，尿量＞30 ml/h时，表示肾脏灌注良好；血压虽在90 mm Hg以上，但四肢皮肤湿冷，无尿或少尿，提示肾脏和其他器官灌注不足，预后较差。（4）生命体征动态监测。医护人员密切监测患者生命体征以及各类检测指标，记录变化趋势。脓毒症休克时，机体处于高代谢状态，同时细菌毒素和代谢产物对心脏作用，心率会代偿性增快至100次/min以上，如果发现心率下降至60～70次/min，通常提示心脏不能代偿而将停止跳动，应及时汇报医生进行处理。另外，需要密切监测血压的变化。血压是休克的一项重要指标，做好密切监测，包括血压和平均动脉压等，早期发现休克指征，并进行目标导向性护理，早期维持收缩压＞90 mm Hg，同时监测患者皮肤弹性、颜色、温度等，如果不能维持上述指标，在补充血容量的基础上，给予血管活性药物多巴胺或去甲肾上腺素等微量泵维持血压，根据血压及时调整药物泵入速度。脓毒症休克患者休克早期，可将患者的血压维持相对稍高。

1.4 观察指标 （1）功能改善：分别记录两组干预前和干预6 h后的功能改善情况，包括循环功能（中心静脉压、平均动脉压和心率）、氧合功能〔ScvO2、动脉血氧分压（PaO2）、PaO2/FiO2〕、肾功能（尿量、血肌酐）。（2）生存情况：统计两组患者干预30 d后生存人数，计算生存率。（3）治疗情况：统计两组患者重症监护室（ICU）住院时间、机械通气时间、总住院费用。

1.5 质量控制 使用国际通用标准美国重症医学会（ACCP）联合美国胸科医师学会（SCCM）诊断标准［5］对严重脓毒症进行诊断，采取客观指征作为观察指标，病历资料尽量收集完整，检查条件一致，使用EpiData软件对两组数据进行录入，采取双机双录入的措施，减少系统误差，确保数据准确性。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能改善比较 干预前两组患者中心静脉压、平均动脉压、心率、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2、尿量、血肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预6 h后观察组患者中心静脉压、平均动脉压、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2、尿量较对照组升高，心率、血肌酐水平较对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 生存情况比较 观察组患者干预30 d后总生存率为69.1%（47/68），高于对照组的41.2%（28/68），差异有统计学意义（χ2=10.731，P＜0.001）。

2.3 治疗情况比较 观察组患者ICU住院时间、机械通气时间、总住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组治疗情况比较（±s）Table 3 Comparison of treatment between the two groups

表3 两组治疗情况比较（±s）Table 3 Comparison of treatment between the two groups

注：ICU=重症监护室

组别 例数 ICU住院时间（d）机械通气时间（h）总住院费用（元）对照组 68 9.2±3.6 140±20 107 712±35 922观察组 68 7.3±3.3 85±20 85 173±22 921 t值 3.155 15.782 4.362 P 值 0.002 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组干预前后功能改善情况比较（±s）Table 2 Comparison of functional improvement between the two groups before and after intervention

表2 两组干预前后功能改善情况比较（±s）Table 2 Comparison of functional improvement between the two groups before and after intervention

注：ScvO2=中心静脉血氧浓度，PaO2=动脉血氧分压，PaO2/FiO2=氧合指数

组别 例数 中心静脉压（cm H2O） 平均动脉压（mm Hg） 心率（次/min） ScvO2（%）干预前 干预6 h后 干预前 干预6 h后 干预前 干预6 h后 干预前 干预6 h后对照组 68 3.4±1.7 7.8±3.3 62±6 68±5 128±10 103±5 56±6 66±4观察组 68 3.4±1.8 11.7±2.9 61±6 83±6 129±10 90±6 56±6 77±3 t值 0.067 7.300 0.076 15.619 0.317 14.354 0.019 18.643 P值 0.947 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.752 ＜0.001 0.985 ＜0.001组别 PaO2（kPa） PaO2/FiO2（mm Hg） 尿量（ml/h） 血肌酐（μmol/L）干预前 干预6 h后 干预前 干预6 h后 干预前 干预6 h后 干预前 干预6 h后对照组 13.3±3.2 14.2±3.2 240±44 331±36 22±11 38±13 139±20 126±14观察组 13.4±3.2 18.3±2.6 239±44 364±38 21±11 70±10 139±20 113±15 t值 0.018 8.093 0.023 5.183 0.082 15.589 0.061 5.296 P 值 0.985 ＜0.001 0.982 ＜0.001 0.935 ＜0.001 0.952 ＜0.001

3 讨论

3.1 早期目标导向干预对老年严重脓毒症患者的意义资料显示，严重脓毒症发生后6 h内，若能完成复苏目标的工作任务，患者病死率将从49.31%降低至

33.19%［6］。本研究结果显示，观察组患者干预6 h后循环功能、氧合功能以及肾功能指标均优于对照组，且研究指标数据与人体正常水平接近，说明实施早期目标导向干预可有效促进功能改善，减轻脏器功能损害。严重脓毒症病死率极高，我国每年超过21万人由于发生脓毒性休克导致死亡，严重危害患者生命健康［7-9］。本研究观察干预措施的远期效果，观察组患者干预30 d后总生存率为69.1%，高于对照组的41.2%，生存情况优于对照组，说明实施早期目标导向干预可有效提高生存率。早期目标导向干预强调治疗的时间性，更重要的是将在生命体征正常情况下的组织缺氧提高到临床水平，并能及时发现生命体征的异常，及时汇报及处理，逆转器官功能衰竭的出现或进行性加重，降低患者的病死率［10］。早期目标导向性干预要求必须具备时间观念，而且措施也易于掌握，操作性强，是提高老年严重脓毒症患者治疗效果的好方法。

3.2 老年严重脓毒症患者急诊成功的因素 若对严重脓毒症患者抢救不及时，易使其脏器发生实质性损伤，严重影响病情预后［11］。因此，急诊需迅速、有效，使患者尽早接受干预。资料显示，若患者被诊断为严重脓毒症后，立即实施针对性干预，确保6 h内达到复苏目标，有助于减少各脏器的损伤［12-13］。本研究中，观察组干预6 h后脏器功能指标均已达标，说明实施早期目标导向干预有助于较早实现复苏目标，效果良好。临床治疗中最关心的问题是治疗效果能否继续保持，梅彤林等［14］研究显示，干预12 h后与干预6 h后各项指标差异较小，稳定在目标范围，且与干预前相比均显示好转，说明实施早期目标导向干预6 h后就可以见到明显的治疗效果，促进病情稳定，有助于进一步治疗的开展。

3.3 早期目标导向干预中的注意事项 由于患者需留置较多管道，因此必须加强对各类管道的及时观察，确保管道通畅，严格遵守无菌操作，预防二次感染［15］。监测心率、平均动脉压以及中心静脉压时需排除干扰因素，如腹腔压力增加、机械通气、血管活性药物的不良反应等影响。此外，取中心静脉血时，需预防气体进入，避免其他液体混入［16］。大部分严重脓毒症患者存在低氧血症和呼吸急促症状，应定期翻身拍背、刺激咳嗽、吸痰、抬高床头，避免气管插管吸痰不彻底引发肺部感染［17］。在急诊监护中，由于密闭管理环境以及各种监测仪器，易使患者产生心理压力。医护人员应积极沟通，减轻心理压力，稳定情绪。同时完善基础护理内容，做好口腔、皮肤护理，保持空气流通，注意保暖［18］。

综上所述，早期目标导向干预应用于老年严重脓毒症患者急诊中效果显著，可有效改善功能和治疗情况，提高生存率，值得推广。但本研究所选例数较少，今后应扩大样本量做进一步研究。

作者贡献：陈小燕、崔秋霞、吉云兰进行文章的构思与设计，结果的分析与解释；黄中伟、崔秋霞、单君进行研究的实施与可行性分析；崔秋霞、吉云兰、单君进行数据收集、整理；崔秋霞、单君进行统计学处理；陈小燕、黄中伟撰写论文；黄中伟、吉云兰、单君进行论文的修订；崔秋霞、吉云兰负责文章的质量控制及审校；陈小燕、单君对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。