内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎的疗效分析

晏廷果

宣威市第一人民医院普外科，云南宣威 655400

临床中急性阑尾炎是常见的急腹症。任何年龄段的人都会患上这种疾病。长期以来，阑尾切除术一直是急性阑尾炎的治疗方法。2012年学者受到内镜逆行胰胆管造影术治疗急性化脓性胆管炎的启发，并提出了一种新的微创治疗阑尾炎-内镜逆行性阑尾炎的治疗方法，并进一步提示其临床疗效。进行了回顾性临床分析。该文自2014年10月—2015年1月，该院共选择108例诊断为急性单纯性阑尾炎的患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共收集108例诊断为急性单纯性阑尾炎的患者。其中男性55例，女性53例，年龄14～73岁。纳入标准：根据临床发现，血液检查，B超或CT成像结果，有经验的外科医生对急性阑尾炎进行高水平诊断。排除标准：穿孔性阑尾炎，腹腔脓肿。根据不同的治疗方法，将诊断为急性单纯性阑尾炎的患者分为内镜逆行性阑尾炎（ERAT）组和手术腹腔镜阑尾切除术（LA）组。在LA组53例患者中，腹腔镜检查发现回盲部和大网膜之间广泛粘连。分离和粘连后，阑尾位于回肠后部并接受开放式阑尾切除术。在ERAT组中诊断为急性阑尾炎并用ERAT治疗的55名患者中，7例患者接受石球囊治疗以除去大量的牛黄。两组患者使用人口统计学数据，临床体征，血液检查和影像学检查。差异无统计学意义（P＞0.05）。所选病例通过伦理委员会的批准且所有患者在治疗前签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法

ERAT组在手术前给予1 500 mL温水和3次清洁灌肠。手术前30 min主要补给抗生素。抗感染治疗能够使得体温和白细胞恢复正常。①内镜插管：结肠镜检查后，通过腔内进入回肠，仔细观察回肠和回盲部粘膜，尤其是内，外阑尾粘膜，并注意排除回肠末端及其他钝性损伤。使用内窥镜透明技术打开瓣并暴露阑尾开口。在内窥镜开放式内镜下，用ERCP造影管或切割刀将导丝插入骶尾腔；②硬膜外血管造影：成功插管骶尾腔后，首先进行脓液抽吸，骶尾腔迅速缩小。

LA组术前禁食，全身麻醉。选择用于腹腔镜手术的穿刺装置和器械。采取低头和高左倾斜位置。检查穿刺部位是否出血。探查腹腔内的器官，观察腹腔是否有渗出物。仔细分离粘连和吸出物以观察阑尾形态的变化。将自由阑尾用钛夹或结扎线或圈套夹在阑尾根部，切断远端。切除阑尾，残留粘膜电灼。附录被删除。每个戳都缝合并且操作完成。手术需要由一组固定和有经验的外科医生进行。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗时情况 观察两组患者的具体手术治疗及术后恢复的情况，包括手术的时间。

1.3.2 并发症ERAT并发症主要包含：消化道穿孔，腹腔脓肿，浆膜撕裂，造影剂过敏和其他肠道并发症;LA并发症包括术后肠梗阻，伤口感染，腹腔脓肿和全身并发症。

1.3.3 随访 手术后需要至少6个月的随访。随访内容包括：出院后会不会出现腹痛等，ERAT组是否有复发阑尾炎经医疗机构确诊，LA术后肠梗阻。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的统计分析。计量资料主要表示为（±s），t检验该文的数据进行了分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗

ERAT组中有55例患者被诊断为急性阑尾炎病症，1例患者接受了内窥镜检查和逆行阑尾造影。没有急性阑尾炎的内镜和X线表现，并且排除了急性阑尾炎的诊断。ERAT组最终被诊断为急性阑尾炎，20例完成ERAT治疗，1例未行手术治疗。20例患者中，1例在结肠镜检查后发生急性阑尾炎合并巨大回肠息肉。ERAT进行内窥镜回肠粘膜内镜下黏膜切除术，病理诊断是“回肠绒毛状腺瘤末期”。

图1 ERAT操作过程

图2 ERAT操作过程

ERAT组中的患者首先在ERAT手术期间进行内镜和ERA检查以查看急性阑尾炎。患者灌洗去除结石和支架；没有急性阑尾炎迹象的患者未如上所述进行治疗。ERAT诊断急性阑尾炎的表现分为：内镜表现阑尾口，阑尾腔扩大或狭窄，内壁不光滑，形态或变形的附录。如果发生穿孔，造影剂渗漏或腋下是游离气体。9例患者中，阑尾支架自行脱落2例，内镜下取出7例，9名患者没有不适并发症的出现。在调查的54例患者中，腹腔镜检查显示回盲部和大网膜之间出现粘连。

2.2 并发症ERAT组出现1例并发症

53岁的女性患者术中血管造影发现石块并放置骶尾支架。手术过程中出现腹胀，并有穿孔迹象。术后腹部腹部位置和位置显示腋窝下有双侧游离气体。患者接受了保守治疗，第1天体温正常恢复，第3天白细胞正常恢复。患者的腹部位置和位置表明，“肠道扩张，这可以在各种高低气-液平面，肠道气体的一部分，与肠梗阻表现一致，”保守治疗缓解。ERAT组所有患者均成功完成内镜手术且均未接受手术治疗。ERAT 组平均手术时间为（49.7±18.2）min，明显低于LA 组（68.9±25.9）min，差异有统计学意义（t=4.15，P＜0.05）。ERAT组1例并发穿孔，经保守治疗治愈。ERAT随访需要至少6个月的时间，阑尾炎复发率为10.00%，LA随访需要至少6个月的时间，阑尾炎复发率为 15.00%，差异有统计学意义（χ2=3.68,P＞0.05）。

3 讨论

急性阑尾炎的主要原因是管腔阻塞。阑尾继续分泌粘液，但阑尾壁不整齐，腔内压力迅速升高，血液供应受阻。此时，死亡空间末端的细菌会繁殖和分泌。内部和外部毒素破坏粘膜上皮并侵入粘膜，引起感染。这与由胆管结石引起的胆道梗阻引起的急性化脓性胆管炎相似。ERAT的发展将急性化脓性胆管炎从手术治疗转变为内镜的治疗。与手术相比，治疗效果将会大大的提高，患者的死亡率也大大的降低。ERAT是急性阑尾炎治疗的主要原因。成功完成气管插管后，首先解压骶尾腔并观察阑尾腔内的阻塞或狭窄。清洁后，将石块取出并排入阑尾支架，有效地缓解了这个原因的发生。根据国外抗生素治疗急性阑尾炎的权威性临床研究，ERAT治疗的适应症为急性阑尾炎。 排除治疗需要排除与阑尾炎相关的穿孔和腹腔脓肿。特别是右下腹有急性阑尾炎伴腹膜炎的患者，结合CT或B超检查进行诊断。ERAT组发现两组的治疗成功。1例未行手术，平均手术时间短，术后恢复快。ERAT后，阑尾开放恢复后缓解腹痛。没有使用术后镇痛药。在ERAT组中，除了一名怀疑有术中穿孔的患者外，所有其他患者在卧床休息24 h后从介入室返回病房。手术后不需要休息，所以平均卧床休息时间几乎为0。此外，体温恢复正常时间，正常白细胞恢复时间和平均住院时间明显短于手术LA组。本项研究后随访发现LA后腹泻，10例发生率高达50%，而ERAT组仅仅2例，这可能与阑尾切除术后肠道菌群失调有着直接的关系。ERAT组复发率为10.00%，低于LA组发生率15.00%，3/20），差异无统计学意义（P＞0.05）。像抗生素治疗性阑尾炎的保守治疗一模一样，ERAT也是保留阑尾的一种保守方法之一。人们普遍的关注治疗后阑尾炎的复发。一项Meta分析包括来自瑞典，法国和土耳其的4项随机对照研究。446例阑尾炎的手术治疗导致了20.4%的并发症发生率这与该文的结果相似。该研究中，LA组出现3种并发症，包括术后早期肠梗阻，局部脓肿形成，全身麻醉和全身并发症（肺部感染）。报道中，抗生素保守治疗1年随访显示阑尾炎复发率26%，手术率37%。在ERAT组的55例患者中，2例患者在6个月的随访后高度怀疑患有慢性阑尾炎。所有患者在抗生素治疗后都有所改善。一名患者在ERAT复发后接受了6个月的LA随访。因此，ERAT治疗后6个月随访的复发率为10.00%。随着“柳叶刀”和“美国医学协会期刊”等顶级医学期刊的深入讨论，许多人开始改变主意：阑尾切除术可能不再必要。因此，ERAT的优点是创伤更少，恢复更快，它保留了阑尾的免疫功能。阑尾是一种淋巴器官并在12～20岁时达到峰值。如果手术切除阑尾，附件的免疫功能将丧失，特别是对于年轻患者。所以阑尾不是可有可无的器官，而是人体重要的免疫器官。随着对阑尾的深入研究，人们不仅发现阑尾具有免疫功能，而且具有免疫复制和免疫再生功能。它还对结肠癌有保护作用，近年来它也被认为是阑尾切除术作为结肠直肠癌的危险因素之一。然而，ERAT组仅仅有2例，可能与阑尾切除术后肠道菌群有关。ERAT的其他优点是它的尽管腹腔镜阑尾切除术与传统的开放式阑尾切除术相比有了长足的进步。

综上所述，全球医学界担心应该改变阑尾炎的治疗方法，后来认为急性阑尾炎的治疗适应证可以重写。几乎所有非复杂性阑尾炎，尤其是与粪结石和狭窄相关的阑尾炎，都是ERAT的最佳适应证。对于没有排泄物的急性单纯性阑尾炎患者，可考虑采用保守的抗生素治疗。手术仅适用于急性复杂性阑尾炎的治疗，或仅适用于ERAT失败或保守治疗失败的急性单纯性阑尾炎。