实现基层有效就医

文 李鸿泓

分级诊疗是医疗卫生体制改革最大的难题之一，其成功的标志是实现“有序就医”和“有效就医”。从北京市医药分开综合改革实施以来，基层医疗卫生机构门急诊量增加16.1%来看，“有序就医”应该说成效初显。那么“有效就医”如何呢？从本市53个医联体下转患者增加102.5%来看，说明基层的承载力在增加，解决百姓实际问题的能力在提升。

在取得成绩的同时，也应该冷静地看到，政策释放空间已经非常有限，优质医疗资源依然相对不足，“有效就医”也绝非朝夕之功。现实表现就是，优秀的基层医务人员“不愿留”，患者对基层医疗机构“不愿去”，据统计首诊选择基层医院的患者仅占四分之一，这两个“不愿”反映了深层次的问题还没有真正解决。从供方，即基层医生的角度来看，主要的诉求是待遇提升、职业发展以及支持系统到位（信息化建设、药品供给、检验、影像、病理等）。从需方，即百姓的角度来看，主要的期待是就医体验的便捷性（包括转诊渠道、配送渠道、支付渠道等）、有效性和低廉性。从前期参与市政协调研中发现，成功的模式都是比较好地兼顾了基层医师和广大患者的实际需求。

在学科布局上，应当全科建设与专科建设相结合，以全科为核心，以专科为纽带，保障全科专科协同发展。以羊坊店社区卫生服务中心为例，其与世纪坛医院不仅地理位置相近，检查项目顺畅，转诊通道便捷，远程诊疗到位。更重要的是羊坊店社区卫生服务中心还是一家一级甲等医院，在与世纪坛医院的多年合作中保留了呼吸疾病学科特色、中医诊疗优势和内科病房，在解决百姓普通常见病的同时，还有效解决了患者的部分专科问题。在对右安门医院与宣武医院专科医联体的调研中发现，右安门医院在神经内科疾病的学科规模、诊疗优势上，已经做大做强，已具备独立解决神经内科常规乃至疑难疾病的能力。因此，基层医疗机构要获得百姓的真正认可，防病、治病能力必须同步提高，即使是治疗常见病、多发病也要有显著的特色。以全科为核心，以适宜的专科或专病为纽带，全科、专科协同发展。

在分配模式上，财政保障与医疗收入相结合，以财政投入为主体，以医疗收入为补充，切实提升医务人员待遇。要使基层医务人员“留下”，有职业获得感，必须有效激励医务人员的工作积极性，要逐年缩小基层医疗机构与大医院的收入差距。单纯收支两条线管理的机构，医务人员普遍积极性不高，而政府购买服务的机构其趋利性又较强。建议尝试以财政投入保基本，以部分医疗收入为补充的分配模式，除基本工资外，把基本公共卫生服务和日常诊疗的全部工作量和工作质量按积分制纳入绩效管理，与基本公共卫生服务考核所得的百分数直接挂钩。这种分配模式可以引导基层医务人员对基本公共卫生服务和开展特色诊疗服务均衡关注，防病与治病统筹兼顾，较之单纯的工资核增20%更容易在基层拉开差距，更具有激励性，有利于留住人才，也有利于提升基层解决实际问题的能力。

在服务特色上，传统医学与现代医学相结合，充分发挥中医药在防治慢性病方面的独特优势。