慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术后疗效的影响因素分析

戴义国 纪东 赵璟 桂晓钟

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，以鼻塞、流涕、嗅觉减退、头面部疼痛为主要表现，是鼻和鼻窦黏膜慢性炎症疾病[1]。根据国内流行病学调查，我国CRS的总患病率为8.0%，其中男性患病率（8.79%），略高于女性（7.28%），大约对大陆1.07亿人口产生着影响，并造成了巨大的社会经济负担[2]。国外学者证实相对于充血性心衰、心绞痛、COPD（慢性阻塞性肺病）和背痛的患者，CRS患者往往在身体疼痛及社会功能方面表现更差[3]。既往研究发现部分合并有哮喘或者鼻息肉的CRS患者手术疗效往往不佳[4，5]。如何预测CRS手术疗效并指导围手术期治疗，以提高CRS患者整体疗效，减轻患者病痛，减少医患纠纷，日益成为鼻科学者无法回避的问题。本研究连续观察172例CRS患者，旨在探究影响CRS手术后疗效的相关因素，尽可能为CRS患者手术疗效的预测提供客观指标。

资料与方法

1 一般资料

选取2015年1月～2017年1月就诊于芜湖市第二人民医院的172例确诊为CRS的患者作为研究对象。根据术前鼻内镜检查鼻息肉的合并情况，我们将所有172例CRS患者分为CRSwNP组（慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉组）和CRSsNP组（慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉组），其中男120例，女52例，年龄17～79岁，平均（46.5±14.2）岁，所有患者均符合 EPOS 2012[1]（欧洲鼻窦炎、鼻息肉诊疗意见书（2012年）及我国昆明指南[7]中的相关诊断标准。剔除标准：①术前一月内使用抗生素及糖皮质激素治疗；②单侧鼻腔、鼻窦病变；③后鼻孔息肉；④真菌性上颌窦炎；⑤有寄生虫感染病史；⑥不能配合术后随访。

2 方法

2.1 资料收集

收集所有纳入本研究的CRS患者临床资料。纳入性别、年龄、外周血EOS（嗜酸性粒细胞）比例、组织EOS浸润比例以及哮喘的合并情况。术前对每例患者鼻塞、流涕、头面痛以及嗅觉减退四个症状进行VAS评分，同时完善术前Lund-Mackay评分及Lund-Kennedy评分。对每例患者数据建立档案。

2.2 疗效评定及分组依据

疗效评定依据昆明指南分为：①病情完全控制。②病情部分控制。③病情未控制。将病情完全控制和病情部分控制归为有效组，病情未控制归为无效组。

2.3 组织病理学检查

留取患者术中切除的病理组织包括鼻息肉、息肉样变的中鼻甲以及鼻道窦口水肿的黏膜，经10%甲醛固定、石蜡包埋、切片后，进行HE染色，由我院病理科医师及本科室医师各1名共同用光学显微镜在×400倍视野下进行观察，随机选取5个高倍镜视野（high power field,HPF），分类计数淋巴细胞、EOS、浆细胞、中性粒细胞，取均数计算组织EOS浸润比例。

2.4 随访工作

术后1个月内每周随访1次，术后2～3月每月1次，3～12个月每2个月1次。随访截至2018年1月。

3 统计学处理

利用SPSS 25.0软件进行数据处理、分析。计量资料采用t检验和非参数检验分别评价正态分布（±s）及非正态分布（中位数[25分位数；75分位数]）资料组间差异。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。所有因素以“Enter”法进行多因素的二分类Logistis回归分析。采用ROC曲线计算组织EOS浸润比例对CRSwNP手术疗效预测的最佳截断值。

结果

1 一般情况

所有172例CRS患者术后进行1年随访，无效45例（26.2%），有效127例（73.8%）。其中CRSwNP有效率为69.4%（86/124），CRSsNP有效率为85.4%（41/48），差异有统计学意义（P＜0.05）。组织 EOS浸润比例在CRSwNP（32.53±25.24）中大于CRSsNP（19.28±22.69）（P=0.02）。

2 单因素分析

单因素分析显示，CRSwNP患者在 Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分、VAS评分、组织EOS比例、外周血EOS比例上的差异有统计学意义（P＞0.05），而CRSsNP患者仅在组织EOS比例、外周血EOS比例以及是否伴有哮喘上的差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1、2。

表2 影响CRSsNP手术疗效的单因素分析

3 多因素的二分类Logistis回归分析

以是否有效作为自变量，将性别、年龄、术前Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分、VAS评分、组织EOS比例、外周血EOS比例以及是否合并哮喘作为协变量。分析结果显示组织EOS比例是影响CRSwNP患者鼻内镜手术疗效的独立危险因素（P＜0.05），而在CRSsNP中无因素进入回归模型。见表3。

表3 影响CRSwNP手术疗效的多因素Logistic回归分析

4 组织EOS比例对CRSwNP患者鼻内镜手术疗效的预测价值

ROC曲线显示组织EOS比例对CRSwNP患者鼻内镜手术疗效预测的最佳截断值为38.4%，此时AUC=0.851，对应的敏感度为89.5%，特异度为72.1%，见图1。

图1 组织EOS比例预测CRS手术疗效的ROC曲线，AUC=0.851，95%CI为 1.037-1.086

讨论

CRS作为一种异质性疾病，其病因极其复杂，可能包括外在的感染、非感染因素和内在的遗传及其他后天获得性因素[6]。目前CRS的治疗主要依赖药物和手术。指南[7]推荐对于鼻道窦口存在明显解剖异常、伴有鼻息肉、经药物治疗症状不能明显改善以及合并颅内、眶内并发症的CRS患者首选鼻内镜手术治疗。相对于传统药物治疗，鼻内镜手术拥有创伤小、保护鼻腔正常黏膜、减轻术后窦腔瘢痕形成以及改善鼻腔鼻窦通气引流功能的优势[8]。本研究对172例CRS患者手术后1年进行疗效评估得出，总有效率为73.8%（127/172），伴有鼻息肉的CRS（CRSwNP）患者术后1年有效率仅为69.4%（86/124），低于CRSsNP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CRSwNP术后1年无效率达到30.6%（38/124）。王成硕等[9]研究发现CRSwNP患者术后2年复发率达55.6%，Larsen等[9]报道CRSwNP患者术后3年以上复发率更是高达75%[10]，提示CRS尤其是伴有鼻息肉的CRS患者手术远期疗效不佳。

本研究纳入了年龄、性别、术前Lund-Mackay评分、Lund-Mackay评分、VAS评分、组织EOS比例、外周血EOS比例以及是否合并哮喘8个可能影响CRS手术疗效的因素。我们通过单因素分析发现，影响CRSwNP及CRSsNP手术疗效的因素不完全一样。在CRSwNP中，术前Lund-Mackay评分、Lund-Mackay评分、VAS评分、组织EOS比例、外周血EOS比例以及哮喘合并情况的差异有统计学意义（P＜0.05），而在 CRSsNP 中，仅组织 EOS比例、外周血EOS比例以及是否合并哮喘的差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步进行多因素Logistic回归分析得出，组织EOS比例是影响CRSwNP手术疗效的独立危险因素，而CRSsNP患者中并无因素进入回归模型，即无独立影响因素。同时，通过对比我们发现组织EOS浸润比例在CRSwNP中明显大于CRSsNP（P=0.02）。单因素分析及多因素Logistic回归分析均说明伴有和不伴有鼻息肉的患者，其手术疗效影响因素不完全一样，嗜酸性粒细胞是影响CRSwNP患者手术疗效的独立危险因素，并可能参与了鼻息肉的形成及发展。关于鼻息肉组织中EOS的浸润机制，Yao等[11]研究证实EOS通过嗜酸细胞趋化因子（eotaxin）家族中 eotaxin-1，-2和-3的高表达并以自我放大的方式从外周血聚集到鼻息肉组织中，尽管巨噬细胞、EOS、T淋巴细胞等均表达了eotaxin家族产物，但其最主要的阳性细胞仍然是EOS，进一步证实组织EOS在CRS尤其是CRSwNP中的发生及转归中起重要作用。国内外对于CRS的疗效或者复发预测目前尚无统一的病理学指标。Matsuwaki等[12]研究称，组织EOS计数与CRS复发之间相关性最强时的阈值为≥120个/HPF，亦有报道称，当组织EOS比例达到27%以上时，组织EOS比例对CRSwNP复发的预测价值最大[9]。多项研究均表明组织EOS比例或者计数对CRS疗效预测的标准值在不同地域、不同人群中存在一定的差异，本研究得出的结论则是组织EOS比例≥38.4%时对CRSwNP手术疗效拥有最佳预测价值，对应的敏感度为89.5%，特异度为72.1%，此时AUC=0.851，而AUC＞0.8提示该指标具有可靠的预测价值[13]。本研究受限于样本量及随访时限，得出的结果仍有待于其它多中心、多队列研究进一步验证。无论是单因素对比分析还是多因素Logistic回归分析，组织EOS比例与CRS手术疗效相关联，尤其对伴有鼻息肉的CRS手术疗效有重要预测价值，这也揭示了EOS的炎症机制对CRS手术疗效有重要影响。尽管如此，也有学者提出EOS炎症机制与CRS手术疗效无关[14]，提示不同地域人群之间可能存在差异。

目前，在CRSwNP的综合治疗中糖皮质激素的应用价值已获得公认，尤其是在EOS浸润优势型的CRSwNP（eCRSwNP）中反应敏感[15]，徐珏等[16]的研究也证实了激素对鼻息肉组织中EOS的活化具有抑制作用。与此同时，eCRSwNP也表现出术后复发率较高的特点[17]。这种对激素反应敏感以及术后复发率较高的特点对其治疗和预后评判有重要的指导价值。由此可以肯定，围手术期行激素治疗可以减少或者延缓CRSwNP尤其是eCRSwNP患者术后复发。

综上所述，多种临床及病理因素影响着CRS手术疗效，组织EOS比例是CRSwNP患者手术疗效的独立危险因素，本研究为CRSwNP手术疗效的预测提供了客观的病理学指标，即当鼻息肉组织EOS浸润比例≥38.4%可以认为术后疗效不佳，而在围手术期积极行激素治疗可以提高鼻息肉患者手术疗效。