加味蠲痹汤联合局部注射治疗颞下颌关节功能紊乱寒湿痹阻证疗效及对血清IL-6、IFN-γ、IL-1β的影响

李朝阳,张金梅

(山东省海阳市人民医院,山东 海阳 265100)

颞下颌关节功能紊乱是临床常见口腔颌面外科疾病，多以开口受限、弹响和疼痛为主要表现，好发于青壮年，可影响患者咀嚼和语言功能[1]。目前西医治疗颞下颌关节功能紊乱多以药物治疗、物理疗法和封闭治疗为主，但治疗效果并不理想，且停药后易反复发作[2]。研究发现，中医综合治疗本病具有疗效好、安全性高、无毒副作用等特点，能明显缓解患者临床症状，增加开口度，改善颞下颌关节功能，减轻机体炎性状态[3]。本研究观察了加味蠲痹汤联合局部注射治疗颞下颌关节功能紊乱寒湿痹阻证疗效及对患者张口度和血清白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年2月—2017年2月我院诊治的94例颞下颌关节功能紊乱寒湿痹阻证患者为研究对象，均符合《口腔颌面外科学》[4]中相关诊断标准：咀嚼、开口或闭口时，关节区及周围肌群出现疼痛、酸胀感；开口度及下颌形态异常，关节运动时绞锁及关节功能障碍等；颞下颌关节张闭口位提示关节窝和髁状突骨质未破坏；颞下颌关节运动时有摩擦音、弹响音。中医辨证分型符合《中医口腔病症学》[5]中寒湿痹阻证诊断标准。所有患者均为初次发病；语言流利，神志清醒，能正确回答问题；年龄20～65岁；均自愿签署知情同意书。排除具有颞下颌关节外伤及手术史者；合并抑郁等精神问题者；由于类风湿关节炎、风湿、感染性疾病、颞下颌肿瘤等造成颞下颌关节功能紊乱者；合并严重免疫系统及心、肝、肾疾病者；过敏体质及对多种药物过敏者；伴有重度磨牙、长期牙缺失者；孕妇或哺乳期妇女。将患者随机分为2组：对照组47例，男21例，女26例；年龄21～65(39.41±6.37)岁；病程0.5～3(1.85±0.32)个月；发病部位：左侧22例，右侧23例，双侧2例；发病类型：肌肉功能紊乱型27例，结构紊乱型16例，器质性改变型4例。研究组47例，男18例，女29例；年龄20～64(38.87±6.29)岁；病程0.5～3(1.92±0.34)个月；发病部位：左侧21例，右侧24例，双侧2例；发病类型：肌肉功能紊乱型28例，结构紊乱型14例，器质性改变型5例。2组性别、年龄、病程、发病部位、发病类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予局部注射治疗，选择下颌升支部上方的乙状切迹中点作为穿刺点，垂直进针，进针深度2.5～3.0 cm，抵达骨面、回吸无血时注射药物，药物组成为2%盐酸利多卡因2 mL、曲安奈德20 mg、维生素B120.5～1 mg和生理盐水3 mL，每周治疗2次，治疗4周。研究组在对照组治疗基础上给予加味蠲痹汤口服，组方：黄芪20 g、羌活15 g、杜仲10 g、独活10 g、川芎10 g、当归10 g、白芍10 g、桑树枝10 g、姜黄9 g、制川乌6 g、桂枝6 g、甘草6 g、生姜5 片，每天1剂，早晚温服，持续服用4周。

1.3观察指标 ①临床疗效：参考《口腔颌面外科学》[4]中相关标准评定2组治疗后临床疗效。痊愈：自觉症状完全消失，关节区及周围肌群无痛感，开口度正常，开闭口无弹响，咀嚼功能正常，开口型不偏斜；好转：自觉症状基本消失或明显缓解，关节区及周围肌群无痛感或轻微痛感，开口度接近正常，开闭口时无弹响或弹响明显减弱，咀嚼功能基本正常或明显改善，开口型不偏斜或轻微偏斜；无效：临床症状体征无明显变化。总有效为痊愈+好转例数之和。②依据视觉模拟标尺法(VAS)评定2组治疗前后疼痛VAS评分，选择在0～10 cm的标尺上，以0表示完全无痛，10表示强烈疼痛，让患者依据自身主观感受确定标尺上相应位置。③记录2组治疗后最大张口度，用游标卡尺对上下颌中切牙切缘的距离进行测量。④2组治疗前后清晨抽取空腹3 mL外周血，先室温静置，后离心处理，离心速度为3 000 r/min，收集上层血清样本，置于-80 ℃冰箱中保存待测，应用酶联免疫吸附法检测2组血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组疼痛VAS评分及最大张口度比较 治疗前，2组疼痛VAS评分及最大张口度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组疼痛VAS评分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。治疗后，2组最大张口度均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS评分及最大张口度比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平比较 治疗前，2组血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

颞下颌关节功能紊乱多发生于颜面部颞颌关节处，其发病机制尚未完全阐明，目前多认为其与精神心理、肌肉、咬合、单侧咀嚼、关节负荷过重等诸多致病因素相关，其病理表现多为滑膜增生、关节软骨变性损伤等[6]。研究发现，关节负荷过重、关节内的微小创伤等各种伤害性刺激均能造成颞下颌关节功能紊乱患者关节内感觉神经纤维产生并分泌多种神经肽，进而引起多种炎症因子被合成释放，其中包括IL-6、IFN-γ、IL-1β等致炎因子均参与到本病发生和发展过程[7]。故降低血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平对判断颞下颌关节功能紊乱治疗效果和预后恢复情况具有十分重要的意义[8]。颞下颌关节局部注射不仅能对机体痛觉传导进行迅速阻断，从而快速减轻局部肌痉挛和紧张，改善局部组织代谢、供氧和血液循环，具有显著镇痛效果，还能有效缓解滑膜的炎性反应，有助于减少关节局部水肿及渗出，降低IL-6、IFN-γ、IL-1β等致炎因子的生物学活性，起到良好抑制局部炎症反应作用[9]。但单独反复应用颞下颌关节局部注射治疗颞下颌关节功能紊乱，复发率较高，可能会破坏关节软骨，致使滑膜的炎性反应加重，甚至引起颞颌关节骨关节炎形成[10]。

颞下颌关节功能紊乱可归属于祖国医学“颌痛”“痹证”等范畴，《素问·痹论》中曾载：“风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已，病深日久荣卫之行涩，皮肤不营则麻木不仁。”指出痹证发生与风寒湿邪密切相关[11]。现代中医认为，机体肝肾脾虚或自身气血不足，出现正气亏虚，易造成寒湿外邪侵袭，引起关节经络阻滞，阻碍气血运行，或瘀血、痰浊内阻于经髓，同时深入关节筋脉，致使关节、肌肉、筋骨疼痛或麻木不仁、开合不利，发为此病[12]。本病病机关键在于寒湿痹阻，故在临床治疗中应以祛寒除湿、温通经络、活血止痛为主要治疗原则。本研究所用加味蠲痹汤方中黄芪益气固表、利水消肿、托疮生肌、敛汗固脱；羌活止痛、解表散寒、祛风胜湿；杜仲补益肝肾、强筋壮骨；独活祛风除湿、除痹止痛；川芎祛风止痛、活血化瘀；当归补血活血、调经止痛；白芍柔肝止痛、养血调经、平抑肝阳、敛阴止汗；桑树枝祛风湿、利关节、行水气；姜黄破血行气、通经止痛；制川乌祛风除湿、温经止痛；桂枝散寒止痛、通阳化气、发汗解表；甘草缓解止痛、调和诸药；生姜解表散寒、温中止呕；诸药合用，共奏祛寒除湿、温经止痛、活血通络之功效。现代药理研究表明，白芍中含有白芍总苷成分不仅具有良好抗炎作用，还能明显降低血管血流阻力，增加心肌血流量，抗血栓，抗血凝，有利于减缓动脉粥样硬化[13]；羌活能发挥明显抗炎、抑菌、解热、镇痛作用，而且还能抑制血小板聚集，改善血液循环，抗心律失常[14]；川芎中挥发油成分能通过抑制大脑皮质兴奋性来起到镇静、镇痛作用[15]。

本研究结果显示，研究组临床治疗总有效率及最大张口度显著高于对照组，疼痛VAS评分及血清IL-6、IFN-γ、IL-1β水平均显著低于对照组。提示加味蠲痹汤联合局部注射治疗颞下颌关节功能紊乱寒湿痹阻证能明显提高临床治疗总有效率，减轻疼痛，增加张口度，降低血清相关炎性因子水平，但远期疗效及其作用机制还有待探讨。