闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床研究

袁振庭

[摘要] 目的 分析研究闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床疗效。 方法 2014年2月—2017年12月期间，回顾性方便选择该院收治的72例胫骨骨折患者作为研究对象，所有患者均接受闭合复位绞锁髓内钉内固定术治疗，观察分析该组患者的临床疗效。 结果72例患者，治疗后，手术切口一期愈合，未出现严重并发症，经术后6～18个月随访，X线片显示，骨折愈合良好，且肢体功能基本恢复正常。手术时间45～70 min，平均（56.7±3.89）min。 结论 胫骨骨折，闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗，效果显著，并发症少，预后佳，安全可靠。

[关键词] 胫骨骨折；闭合复位；绞锁髓内钉；内固定；临床研究

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0086-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation with intramedullary nailing in the treatment of tibiofibular fractures. Methods From February 2014 to December 2017， 72 patients with tibiofibular fractures admitted to the hospital were convenient retrospectively selected. All patients underwent closed reduction and internal fixation with intramedullary nailing， and the clinical efficacy of this group of patients was observed and analyzed. Results In 72 patients， the surgical incision healed in the first stage without serious complications. After 6-18 months of follow-up， X-ray films showed that the fractures healed well and the limb function returned to normal. The operation time was 45 to 70 min， with an average of （56.7±3.89） min. Conclusion The treatment of humeral fracture and closed reduction and internal fixation with intramedullary nailing has significant effect， less complications， good prognosis， safety and reliability.

[Key words] Humeral fracture； Closed reduction； Ligament intramedullary nail； Internal fixation； Clinical study

脛骨骨折是临床常见骨折类型，发病率高，常见于儿童、青少年，多由暴力作用所致，对患者正常活动造成不同程度上的影响，降低患者生活质量。胫骨骨折是一种长管状骨骨折，因位于皮下，肌肉覆盖不多，常伴有软组织损伤，且对骨营养血管造成损害，引起局部皮肤坏死缺损，易导致各种并发症，如骨不连、骨筋膜室综合症、骨外漏、延迟愈合等[1]。闭合复位绞锁髓内钉，生物力学特征良好，常用于下肢长骨干骨折治疗，闭合复位绞锁髓内钉内固定达到理想状态时，与骨折部位生物力学要求相符合，合理设计，骨折愈合期间，允许骨折面相互靠拢，且保持骨折部位稳定，特别是严重长节段粉碎性骨折、多段骨折[2]。2014年2月—2017年12月期间，该研究将72例胫骨骨折患者作为对象，经过实践探讨，评价闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床价值，现报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料

回顾性方便选择该院收治的72例胫骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：①符合胫骨骨折诊断标准，经临床影像学检查确诊。②年龄18～60岁，性别不限。③自愿参与研究，签署有知情同意书。④该次研究经医学伦理委员会审核批准。排除标准：①不愿参与研究的患者。②年龄>60岁，或者年龄<18岁的患者。③意识障碍、精神障碍患者。④手术禁忌证患者。⑤合并有严重心、肝、肾等功能不全的患者。⑥凝血功能障碍患者。⑦全身系统性疾病患者。该组72例患者，39例男性患者，33例女性患者，最小18岁，最大60岁，平均（35.1±5.69）岁，23例单纯胫骨骨折，49例合并腓骨骨折。致伤原因：35例交通伤，19例跌碰伤，18例工矿伤。骨折部位：骨折位于胫骨结节下5 cm至踝上4 cm间，其中，27例位于Ⅳ～Ⅴ区，37例位于Ⅲ～Ⅳ区，8例位于Ⅱ～Ⅲ区。骨折AO分型：31例A型，33例B型，8例C型。

1.2 方法

该组72例患者，均行闭合复位绞锁髓内钉内固定术，具体操作如下：术前，根据拍片结果，准备长度及直径适宜的髓内钉。术中，给予连续硬膜外麻醉处理，满意后，屈膝90°～100°，从胫骨结节上方至髌骨下级，做一直切口，将髌韧带劈开，显露胫骨结节与上方骨质，在胫骨平台1 cm下，沿着髓腔方向开口，根据胫骨嵴方向，进行手法复位，调整骨折旋转畸形，之后，常规扩髓骨折远近端，远端锁钉予以锁定，基于C臂机透视作用下，确定骨折复位情况，查看内固定位置，并适当调整，随后，锁入近端锁钉，将尾帽旋入，关闭伤口。值得注意的是，复位困难时，切勿粗暴，且不可反复、多次复位，过分追求解剖复位，以免加重骨营养血管、软组织损伤，不利于骨愈合。遇到复位困难情况时，可基于C臂透视作用下，复位穿针，如果骨折端嵌插有小骨片、断端软组织，或者是粉碎骨折块旋转移位无法闭合复位时，需考虑行切开复位。术后，患肢抬高且制动，常规给予药物，如消肿药、抗生素、脱水等药物，2 d后，被动锻炼关节，2周后，借助拐杖下地活动，6～8周后，逐渐负重锻炼。

2 结果

该次研究的72例患者，闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗，手术均成功，手术切口一期愈合，未出现严重并发症，如感染、骨外露、皮肤缺损坏死等，术后6～18个月随访，X线片显示，骨折愈合良好，肢体功能基本恢复正常。其中，手术时间45～70 min，平均（56.7±3.89）min。

3 讨论

胫骨骨折（fracture of tibia）包括胫骨干骨折和胫骨平台骨折，在全身骨折中占9.45%左右，直接暴力（如重物打击、撞击伤、车轮碾轧伤、踢伤）与间接暴力（如高处坠落、旋转暴力）均可导致骨折[3]。胫骨骨干骨折，常伴有小腿肿胀、疼痛等表现，可出现畸形、异常动度。胫骨平台骨折，膝关节肿胀疼痛，伴有活动障碍，由于关节内骨折，可引起关节内积血。伤后局部疼痛，迅速肿胀，小腿不敢负重，则可拟诊为小腿骨折。如果可见有成角畸形或骨摩擦征、异常活动，便可肯定诊断。一般情况下，根据临床表现，配合X线相关检查，诊断难度不大。小腿部骨折或肌肉等软组织损伤，引起血肿、反应性水肿，筋膜间隙内压力升高时，可引起血循环障碍，导致骨筋膜间室综合征[4]。

近些年，在各种因素的作用下，胫骨骨折发生率逐年升高，对患者正常生活造成不同程度上的影响，降低患者生活质量。因此，积极对症治疗胫骨骨折，对患者身心健康具有重要意义。针对骨折端的重叠、成角和旋转移位，需完全矫正，以免对小腿的负重功能产生影响，避免发生关节劳损。无移位骨折，一般可予以夾板固定，直至骨折愈合。伴有移位的稳定骨折，可配合手法整复、夹板固定。不稳定骨折，在手法整复、夹板固定基础上，配合跟骨牵引。开放骨折，需彻底清创，并整复骨折，通过跟骨牵引，维持骨折对位，伤口愈合后，可加夹板固定。陈旧骨折畸形愈合患者，可予以手法折骨整复、夹板固定或配合牵引治疗。若伴有骨筋膜室综合征，需进行切开深筋膜彻底减压处理[5]。

复位是指促使脱位的骨关节回复到原来的部位，包括开放复位与闭合复位，其中，临床上，闭合复位内固定术（Closed reduction and internal fixation）应用较为广泛[6]。该次研究中，72例患者，手术切口均一期愈合，手术时间45～70 min，平均（56.7±3.89）min。针对胫骨骨折，闭合复位处理，无需切开软组织，也不用切开骨膜，不会破坏骨折端血运，尽最大程度保护组织与骨膜血运，缩短手术时间，同时，骨折血肿中的血管内皮因子浓度不仅可促进血管生成，而且具有成骨的作用，有助于骨折愈合[7]。

绞锁髓内钉是一种髓内钉杆表面具有减压平面的髓内钉，具有髓内钉杆结构，髓内钉杆近端设有近端锁定螺钉孔，髓内钉杆表面有减压平面，减压平面可经由髓内钉杆近端直至髓内钉杆远端，且在髓内钉杆近端设有锁紧螺杆定位螺孔，连接套定位槽。其中，早期称为静态固定，可克服胫骨干旋转、松动、短缩，稳定骨折，为骨折提供坚强的内固定，中晚期称为动态固定，基于骨折应力作用下，维持有效接触，促使骨折愈合。胫骨骨折若合并有严重软组织损伤，相比其他固定方式，髓内钉固定处理软组织损伤更加容易。与此同时，手术时，扩髓处理，增加了髓内钉与髓腔的接触面积，便于弹性固定，辅助完成闭合穿针操作，而扩髓操作产生的骨屑及骨折端均有助于生成新骨[8]。该研究显示，无1例出现并发症，术后6～18个月随访，X线片显示骨折愈合佳，肢体功能基本恢复。绞锁髓内钉是一种中心固定系统，弯曲应力为0，经由纵向加压，促使骨折端均匀承受轴向压力，避免有害力（如剪扭），尽可能克服因偏心固定引起的应力遮挡效应，减少并发症，有助于骨折愈合，促使患者早日恢复肢体功能，改善预后。

王飞等人[9]在《闭合复位绞锁髓内钉内固定在治疗胫骨骨折中的应用》中，将45例胫骨骨折患者作为研究对象，进行闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗，结果显示，切口愈合好，无1例并发症，经随访，骨折愈合好，肢体功能恢复正常。陈会斌等人[2]在《闭合复位与开放复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效观察》一文中，将83例胫骨骨折患者作为对象，并分为治疗组（n=42）与对照组（n=41），对照组行开放复位交锁髓内钉内固定术，治疗组行闭合复位交锁髓内钉内固定术，结果显示，治疗组，36例显效，6例有效，0例无效，总有效率100%，骨痂形成时间1～3个月，6个月后，骨纹理贯通骨折愈合。对照组，13例显效，25例有效，3例无效，总有效率为92.68%，骨痂形成时间1.5～8个月，3例骨折未愈合。据此分析，该研究的研究结果与王飞等学者的研究结果基本符合。

针对闭合穿钉，需选择适宜的骨折类型，例如，AO分型中的A型、B型，此类骨折类型，便于闭合穿钉，可获得理想的复位效果，且可缩短手术时间，达到闭合穿钉的目的。部分C型骨折，骨折粉碎较为严重，闭合穿钉难度大，无法准确判断骨折端旋转与短缩情况，如果反复穿钉，可能加重皮肤软组织损伤，延长手术时间，难以达到理想效果，闭合穿钉的优势无法体现，对于，此类骨折不建议闭合穿钉，可根据患者实际情况，行有限切开复位加植骨术。

综上所述，闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，不仅创伤小，手术时间短，而且并发症少，有助于术后早期功能锻炼，减轻患者痛苦，患者容易接受。当然，该次研究的样本例数并不多，代表性不强，因此，关于闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效，还需临床进一步探讨研究。

[参考文献]

[1] 马志宏，李世云，张雷. 探讨闭合复位髓内钉与切开复位髓内钉内固定在胫骨骨折中治疗效果差异[J].双足与保健，2017，26（23）：131，133.

[2] 陈会斌，王永刚，冯孝尊. 闭合复位与开放复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效观察[J].吉林医学，2014，35（4）：755-756.

[3] 查华荣. 闭合复位交锁髓内钉内、锁定加压钢板内固定治疗胫骨干骨折的临床疗效对比[J].数理医药学杂志，2016，29（4）：519-520.

[4] 李晓华，廖劲松. 胫骨骨折闭合复位与开放复位交锁髓内钉内固定治疗临床疗效观察[J]. 中医临床研究，2016，8（16）：128-129.

[5] 郭坤，杨志才，欧存川. 阻挡螺钉在闭合复位带锁髓内钉内固定术治疗胫骨干骺端骨折中的应用[J]. 中国社区医师，2016，32（36）：31-33.

[6] 刘伟军，胡奕山，周来喜，等. 带锁髓内钉内固定与闭合复位经皮锁定加压钢板内固定治疗闭合性胫骨干骨折的临床疗效[J]. 深圳中西医结合杂志，2015，25（13）：59-60.

[7] 杜大全，吴华成，陈逵，等. 闭合复位髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床疗效及特点[J].智慧健康，2017，3（23）：74-75.

[8] 袁冰，刘平，阮锋，等. 闭合复位髓内钉内固定治疗胫骨干骨折临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（12）：1308-1309.

[9] 王飞，王建伟，张文生，等. 闭合复位绞锁髓内钉内固定在治疗胫骨骨折中的应用[J]. 吉林医学，2010，31（2）：155-156.

（收稿日期：2018-09-20）