医保点数付费法主要优缺点初探

王昊 朱宝良 张丽梅

摘要：随着我国医疗体系的快速发展，对于医保支付方式的改革也在不断深化。通过采用点数法能够有效的强调相对价值，促进医保总额的控制更加的准确。本文通过针对医保点数付费法进行相关研究，明确医保点数付费法的意义和作用，并且进一步促进医保点数付费法的水平不断提升。

关键词：医保点数付费方式；主要优点；不足

引言：

在2017年，唐山市医疗保险事业管理局开展了病组点数法支付方式的改革研究，重点针对总额预算条件下按照服务的疾病诊断进行分组。通过总额预算确定并组分组几点数合理分配预算基金，强化医疗考核的改革思路，能够有效的促进科学编制年度医保基金预算总额，实施精准基金控制。提高医保支付并组点数法的精准付费模式，改善医疗服务的监管水平，促进医疗服务行为的精细化管理。

一、医保点数付费法的内涵

医保点数付费法也被称为病种分值付费，越来越多的省市开始采用这种方法进行付费。通过点数法能够转变医保经办机构以及各个定点医院之间的谈判方式，从行政角度来解决医保额度分配的问题。同时医疗机构能够更加主动的参与到指标分配之中。通过点数法，可以增强医院因病施治、合理检查、合理用药，提高了医保基金使用效率，医保与医院实现了“双赢”。事实上，无论“直分法”还是“点数法”，人社部有关人士均将之归入医保总额控制的范畴。“实施以总额控制为基础的支付制度改革，其首要目标就是控制支出规模，保障收支平衡。”支付方式的核心在于实现基金的平衡。在确保平衡之后，医保支付一定要购买到有质量的服务、有效的服务。通俗的说，医保点数付费法与之前的医保支付方式相比较具有较大差别。不仅能够将有限的资金应用在关键的环节，而且还能够保证医保费用管理更加的精细化。根据人社部统计，从2015年开始，医保基金支出的增长率首次低于基金收入的增长率。专家认为，医保支付制度改革以控费为目标无可厚非，但绝非唯一目标。

二、医保点数付费法的主要优点

（一）避免过度医疗

在医保点数付费法的条件下，医院的结算总额与医疗机构提供的服务点数具有正相关性，并且能够保证成本降低和服务量较多的医疗机构获得收益。通过这样的支付方式能够鼓励医院根据患者的实际需求提供相关的服务，避免过度医疗的情况，尽可能的降低患者的医疗成本。

（二）完善内部监控机制

通过医保点数付费法不仅可以模糊了病种费用以及医疗机构的关系，而且还能够通过病种分值的方式针对各个医疗机构获得医保基金支付的额度，这样就能够将区域内的所有医疗机构进行统筹管理。任何一家医疗机构获利的情况都与医疗机构诊疗行为的规范程度具有正相关关系，而且任何一家机构存在不合理的诊疗行为都会损害其他医疗机构的利益，这样也就相当于将所有的医疗机构整合成为统一整体，所有的医疗机构都可以针对其他的医疗机构进行内部监控，彼此形成相互监督、相互制约的命运共同体。由于各个医疗机构之间属于内部管理，所以内部的临床路径、技术难度、诊疗理念、药品器械的使用信息更加的公开透明，也能够提高内部监控的效果。

（三）医疗分级

随着我国医疗分级体系建设的不断完善，在很大程度上提高了医疗的整体水平。但是在很多情况下，由于病人的特殊心理需求，导致很多的大医院容纳了过多简单疾病患者，这样的情况不仅造成了医疗资源的浪费，而且还会导致整体的医疗水平下降。而通过医保点数付费法能够将疾病进行点数划分，保证了大医院诊治复杂疾病，而小型医疗机构诊治简单的医疗疾病。

（四）提升内部竞争

同样的级别医院在医保点数付费环境下，如果服务水平存在较大的差距会面临着不同的医保预算压力。所以必须要积极提高自身的医疗服务水平，吸纳更多的患者，有效缓解医保预算压力，进一步提高医疗机构的整体水平，形成循序渐进的良性竞争机制。

三、医保点数付费法存在的潜在威胁

（一）等级系数差别过大违背了初衷

由于医保点数付费法主要的概念就是在原有的医保体系基础之上，通过增加等级系数的概念实现了同一个病种平均分乘以等级系数之积，为该病种在不同级别医疗机构结算的分值。在这种情况下，同一个病种肯定会出现基层费用比三级医院的费用要低很多的情况。而且医疗水平、服务质量和住院环境也会存在较大差距。如果同一病种在三级机构结算体系之中的差别过大，但是同一地区的物价水平、人力资源以及药品价格却趋于一致，导致很多的三级医院会截断一二医院的患者，这样与医保点数付费的初衷存在差异。另外一二级的医疗机构也会由于某些疾病在住院治疗的过程中超出了医保基金的支付额度，所以无法有效的开展诊疗活动，最终导致整体的医疗服务水平逐渐弱化。

（二）更可能寻求预算外收入

通常情况下，医保只针对办理过医保的患者生效，对于非医保患者和商保患者不受到約束，所以医疗机构寻求额外的预算收入的方式就是通过优先接待非医保患者和商保患者来提高自身的收入水平，变相的削弱了医保患者就医的质量，导致医保患者的就诊时间过长。例如在德国，通过引入预算预约之后医保人群的就诊率会呈现明显下降的趋势，而私人医疗保险的参保人数会呈现明显的就诊率上升。主要的原因在于医保点数付费法对于预算约束的应对策略能够直接影响病人的结构，而且在医保点数付费过程中，法定医疗保险的参保人数在预约等待时间方面会出现明显变长的缺点。

结论：

本文通过对于医保点数付费法进行全面深入的解读，明确了医保点数付费法的主要优缺点，并且针对性的提出解决对策。同时借鉴国外保点数法的运行机制，促进我国医保点数付费法能够稳步发展。

参考文献：

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